不久前，法國《歐洲時報》以“中國醫(yī)療改革劍指世界性難題”為標(biāo)題評論道：中國醫(yī)改工程之大，是歷史上沒有的，也是別的國家沒有經(jīng)驗(yàn)可參考的。從這條評論中，我們可以獲悉，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不只是中國有所遭遇，每個國家的歷史上都不同程度記錄著醫(yī)改的艱辛。如果說中國與之有所不同，那便是醫(yī)改工程較為復(fù)雜，涉及到政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、社保機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)和流通等各個方面。 

就拿今天中國內(nèi)地藥品供應(yīng)的復(fù)雜變局來說，在20世紀(jì)80年代的香港同樣上演過。藥品價格虛高、醫(yī)生吃回扣、官員從中獲利等種種腐敗現(xiàn)象讓香港政府在國際舞臺上無處藏臉，最初香港政府也“皮不疼、肉不癢”地嘗試著制定規(guī)章、頒布指南、監(jiān)督整頓等。但幾年時間過去，這種現(xiàn)象不僅沒有得到改善，反而愈演愈烈。

為了從根本上解決問題，1985年，香港政府下重金委托澳大利亞WDScott顧問公司進(jìn)行醫(yī)改咨詢。該公司經(jīng)過周密調(diào)查，最終向香港政府提交了《醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)》報告，歷史上又將其稱為“史葛報告”。“史葛報告”建議香港政府設(shè)立獨(dú)立管理的醫(yī)院管理局。

經(jīng)過近5年的籌備，1990年12月，香港醫(yī)管局正式依法成立，接管了香港所有公立醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并負(fù)責(zé)所有醫(yī)院的財務(wù)人力資源管理，其中包括藥品采購、中央食品制作、醫(yī)療儀器保養(yǎng)、物料、連鎖管理等，這也標(biāo)志著以醫(yī)管局為核心的藥品采購樣本出爐。

香港醫(yī)管局主席胡定旭表示，香港一貫堅持“高福利、低收費(fèi)”的醫(yī)療惠民政策，住院患者每天定額收費(fèi)100元港幣，包含診療、檢驗(yàn)、護(hù)理、藥物、住宿、膳食等費(fèi)用；門診患者的定額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每種藥物10元港幣。他認(rèn)為，香港之所以能夠在有限的預(yù)算下，最大限度地滿足居民的醫(yī)療需求，和醫(yī)管局藥品采購政策密不可分。

采購方法

沿用多種形式

據(jù)了解，香港政府每年會拿出每名市民1%的工資稅，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算經(jīng)費(fèi)，這些經(jīng)費(fèi)全部由醫(yī)管局統(tǒng)一支配。2009年，香港政府共籌資400億元港幣作為醫(yī)療費(fèi)用支出，大概占到香港GDP的5%，服務(wù)了全港800萬人口。而即將試點(diǎn)醫(yī)管局帶量采購的北京，每年用于醫(yī)療費(fèi)用的撥款平均在900億元人民幣左右，北京人口約2000萬，平均分?jǐn)傁聛砺愿哂谙愀郏本┚用駥︶t(yī)療的滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于香港。

胡定旭說，香港醫(yī)管局一直堅持勤儉持家的辦事原則。近年來，為了減少采購誤差，實(shí)現(xiàn)實(shí)時追蹤服務(wù)，香港醫(yī)管局出資為每家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立了信息管理系統(tǒng)，醫(yī)管局運(yùn)用信息系統(tǒng)及時匯總聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院每一種藥品的使用量，確定其招標(biāo)采購方式。

目前，按照藥品使用量的大小，香港醫(yī)管局采用了3種藥品采購方式：用量小的藥品醫(yī)院直接采購，一般為每年支出少于5萬元港幣的藥品；用量具有一定規(guī)模的藥品競爭性談判采購，一般為每年支出在5萬～100萬元港幣的藥品；用量大的藥品組織集中招標(biāo)采購，一般為每年支出大于100萬元港幣的藥品。香港醫(yī)管局各種方式采購量比例分析見圖1。

另外，需要說明的是，在第三種招標(biāo)方式中有一個特殊恒定標(biāo)準(zhǔn)。香港醫(yī)管局對每一種符合集中招標(biāo)采購標(biāo)準(zhǔn)的藥品均單獨(dú)招標(biāo)，并在招標(biāo)文件中標(biāo)明采購的最小量和預(yù)期量，實(shí)行帶量采購。如目前正在招標(biāo)的Zopiclone（佐匹克隆，鎮(zhèn)靜催眠藥）7.5mg片劑，招標(biāo)文件中注明最小采購量為1050萬片，預(yù)期使用量為1500萬片。Adrenaline（腎上腺素） 1:100000（10mg）針劑，注明最小采購量為16.8萬安瓿（瓶），預(yù)期使用量為24萬安瓿（瓶）。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策室主任傅鴻鵬對香港醫(yī)管局的帶量采購進(jìn)行過深入研究。他說，香港醫(yī)管局對招標(biāo)過程中的信息嚴(yán)格保密，招標(biāo)完成后，醫(yī)管局會在網(wǎng)站上公布采購成交總價，但不公布成交量。由于招標(biāo)的最小量和預(yù)期量之間往往相差50%左右，外界用成交總價折算出的價格也存在一個較大的區(qū)間，難以將折算出的單價與市場零售價作機(jī)械對比。

傅鴻鵬認(rèn)為，這種信息公布方式在一定程度上，為投標(biāo)企業(yè)兼顧零售和公立醫(yī)院兩塊市場提供了便利，提高了企業(yè)投標(biāo)降價的積極性。

采購流程

參照世衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)

藥品采購流程包括估算藥品需要量、制定產(chǎn)品明細(xì)表、遴選供應(yīng)商等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涉及不同專業(yè)領(lǐng)域。世界衛(wèi)生組織（WHO）建議各成員國，不同采購環(huán)節(jié)分別由不同機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)，以保證相關(guān)人足夠?qū)I(yè)，并且不受個人利益支配，避免不同采購職能的過度集中。

香港醫(yī)管局遵循了WHO的建議，將藥品采購流程分4個部門管理：總藥劑師辦事處，負(fù)責(zé)對藥品品種和質(zhì)量的評選，提出招標(biāo)項目；中央藥物采購組，負(fù)責(zé)制定并執(zhí)行采購程序；投標(biāo)書評估小組，負(fù)責(zé)對投標(biāo)書的核實(shí)、評議和推薦；中央投標(biāo)委員會，負(fù)責(zé)審批獲推薦的投標(biāo)書。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院顧問劉庭芳說，在這4個部門中，總藥劑師辦事處扮演著重要角色，他們負(fù)責(zé)與醫(yī)管局聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行溝通，時刻觀察醫(yī)院藥品使用動態(tài)，最終的采購品種也是由總藥劑師辦事處負(fù)責(zé)確定。之后，總藥劑師辦事處將確定采購的藥品上報給中央藥物采購組，中央藥物采購組依據(jù)《采購及物料管理手冊》進(jìn)行采購程序的詳細(xì)規(guī)劃，最終拿出該藥品的采購方案。

這套采購方案制定后要進(jìn)入審批程序，負(fù)責(zé)第一個審批把關(guān)的是投標(biāo)書評估小組，投標(biāo)書評估小組會依據(jù)兩個原則確定是否推薦：第一，企業(yè)資格預(yù)審無誤；第二，低價中標(biāo)。投標(biāo)書評估小組會將標(biāo)書推薦給中央投標(biāo)委員會，中央投標(biāo)委員會最終審批后才能執(zhí)行采購方案。同時，中央投標(biāo)委員會負(fù)責(zé)將中標(biāo)結(jié)果上報醫(yī)管局內(nèi)部審計和香港廉政公署進(jìn)行公示。

傅鴻鵬說，對比內(nèi)地的藥品采購方式，多數(shù)地區(qū)雖可以做到衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)，但還沒有真正實(shí)現(xiàn)部門內(nèi)的專業(yè)分工。一般都由招標(biāo)辦統(tǒng)攬了所有招標(biāo)工作，各關(guān)鍵環(huán)節(jié)由少數(shù)人決定，或由臨時的專家組決定，導(dǎo)致應(yīng)有的專業(yè)優(yōu)勢未能有效發(fā)揮。這種方式最終導(dǎo)致招標(biāo)結(jié)果被認(rèn)為受到個人利益的影響。香港經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)流程中的科學(xué)分工格局是可能的。

藥物遴選

執(zhí)行最低原則

據(jù)了解，目前我國多數(shù)地區(qū)在藥品集中采購中，“唯低價是取”已經(jīng)列入禁忌，但香港醫(yī)管局帶量采購之所以能夠成功，完全仰仗于“唯低價是取”。胡定旭說，在醫(yī)管局藥品采購中，考慮的最核心問題是質(zhì)量、價格和供應(yīng)。而在投標(biāo)書評估小組推薦的原則中，低價中標(biāo)的前提便是企業(yè)通過資格預(yù)審。

傅鴻鵬認(rèn)為，香港醫(yī)管局之所以能夠?qū)崿F(xiàn)價格最低原則，與香港政府的廉潔透明，以及招標(biāo)程序中對藥品質(zhì)量嚴(yán)格預(yù)審直接相關(guān)。在醫(yī)管局投標(biāo)商資格預(yù)審中，醫(yī)管局會對企業(yè)的經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)能力進(jìn)行審查，相關(guān)評標(biāo)要點(diǎn)包括：投標(biāo)者的技術(shù)和財務(wù)能力、能否按期交貨、售后服務(wù)情況、采納投標(biāo)的運(yùn)營成本和維護(hù)費(fèi)用、投標(biāo)價格。對分期付款項目，投標(biāo)書小組要計算時間貼現(xiàn)，確保中標(biāo)者的經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)能力。

醫(yī)管局在藥品招標(biāo)時，會對藥品的安全、藥品的回收等做詳細(xì)說明。如果藥物在臨床的使用過程中出現(xiàn)問題，藥品供應(yīng)商必須回收，并做出相應(yīng)的賠償。醫(yī)管局還要求供應(yīng)商在投標(biāo)時說明如何回收，包括回收點(diǎn)、回收時間、賠償方法等。對于已采購藥物，醫(yī)管局會定期對合同藥品進(jìn)行抽樣化驗(yàn)；同時，還建立了藥物投訴系統(tǒng)，對于投訴樣本會及時進(jìn)行深入細(xì)致的化驗(yàn)，以防范可能的質(zhì)量和供應(yīng)問題。

另外，醫(yī)管局特別關(guān)注國際上的藥品動態(tài)，也會根據(jù)藥品的價格走向調(diào)整采購策略。對非專利藥，采用公開招標(biāo)方式選擇供應(yīng)商。對專利藥，則采取單一招標(biāo)方式，匯總使用量，集中招一家供應(yīng)商。同時，對具有相同治療效果的幾個專利藥品，密切關(guān)注其價格變化趨勢，價格低、藥價下降速度快的藥品，醫(yī)管局會優(yōu)先、大量使用。對核心專利權(quán)到期，但制劑、工藝等其他專利仍在保護(hù)期的藥品，如果市場上有仿制藥出現(xiàn)，醫(yī)管局會主動研究改用仿制藥的可行性。香港醫(yī)管局緊密跟蹤市場調(diào)整采購策略，見圖2。

藥品關(guān)系患者生命安全，高質(zhì)量是藥品的特征之一。有效的質(zhì)量保證體系既需要科學(xué)的常態(tài)性藥品市場監(jiān)管，也需要招標(biāo)過程中嚴(yán)格的質(zhì)量控制程序。

香港醫(yī)管局除了要求投標(biāo)商應(yīng)提供詳細(xì)的質(zhì)量資料外，對非專利藥還要求按照世界衛(wèi)生組織《藥品在國際貿(mào)易中質(zhì)量證書的方案》提交與專利藥具同等療效的報告，并有獨(dú)立的藥物評選委員會對其質(zhì)量進(jìn)行評價，從投標(biāo)主體上實(shí)現(xiàn)了質(zhì)量控制的要求。

傅鴻鵬說，從香港醫(yī)管局帶量采購的實(shí)例反觀內(nèi)地4000多家藥廠，上市藥品批文達(dá)18.8萬個，甚至有同一化學(xué)名下批文達(dá)到上千種的藥品，同時招標(biāo)中對投標(biāo)主體資格預(yù)審又缺乏有效的方法，藥品招標(biāo)中“低價低質(zhì)量”現(xiàn)象與此密不可分。

WHO建議各成員國，不同采購環(huán)節(jié)分別由不同機(jī)構(gòu)或人員負(fù)責(zé)，以保證相關(guān)人足夠?qū)I(yè)，并且不受個人利益支配，避免不同采購職能的過度集中。香港經(jīng)驗(yàn)表明，實(shí)現(xiàn)藥品招標(biāo)流程中的科學(xué)分工格局是可能的。