[ 醫(yī)藥分開我們認(rèn)為第二步比第一步更加關(guān)鍵，這個(gè)改革難度很大，會(huì)涉及到一些利益群體的利益，所以我們打算先從少數(shù)的幾個(gè)藥開始，慢慢的擴(kuò)大范圍，通過(guò)這種模式達(dá)到兩個(gè)目的：一是大幅降低藥的價(jià)格，流通環(huán)節(jié)的水分全部擠掉。二是最大程度防止商業(yè)賄賂 ]

取消藥品加成，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格……各項(xiàng)改革已經(jīng)在上海市新建的4家郊區(qū)三級(jí)醫(yī)院展開。根據(jù)日前推出的進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革的3年行動(dòng)計(jì)劃，上海公立醫(yī)院改革正在日益深入。

自2008年新醫(yī)改以來(lái)，上海在醫(yī)改方面動(dòng)作頻頻，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源布局、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、衛(wèi)生信息化、醫(yī)藥分開、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、醫(yī)療聯(lián)合體等多項(xiàng)改革都在持續(xù)推進(jìn)，有些改革已逐步在全國(guó)推廣。

日前結(jié)束的上海市十四屆人大一次會(huì)議上，沈曉明連任上海市副市長(zhǎng)，繼續(xù)分管衛(wèi)生等領(lǐng)域。作為一位從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成長(zhǎng)起來(lái)的政府官員，自2008年1月起擔(dān)任上海市副市長(zhǎng)，沈曉明經(jīng)歷并主導(dǎo)了上海新醫(yī)改的各個(gè)階段。

在接受記者專訪時(shí)，沈曉明說(shuō)，上海的醫(yī)?；鹨呀?jīng)進(jìn)入了良性狀態(tài)，目前沒(méi)有失衡的危險(xiǎn)，完全可控可持續(xù)。沈曉明還表示，上海醫(yī)改不求一屆政府能夠做出大的政績(jī)，但希望走的每一步，方向都是對(duì)的。

大病醫(yī)保暫不引入商業(yè)保險(xiǎn)

第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)：根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各地要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例，作為大病保險(xiǎn)資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)。上海的大病醫(yī)保方案會(huì)如何確定？

沈曉明：我們醫(yī)保的大病托底機(jī)制已經(jīng)建立很多年了，比如封頂線后醫(yī)保仍然按照一定比例支付，醫(yī)保還有綜合減負(fù)；比如總工會(huì)的互助基金、民政部門的幫困基金等。大多數(shù)省市沒(méi)有這種托底機(jī)制，所以需要商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)參與來(lái)托底。上?，F(xiàn)有的機(jī)制顯然對(duì)老百姓更有利，所以我們目前暫時(shí)不考慮大病醫(yī)保中引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)。

但是我們的商業(yè)保險(xiǎn)也要發(fā)展。我們希望今后有更多的人除了參加政府的醫(yī)保外，再出錢去買商業(yè)醫(yī)保，使得保障水平能夠進(jìn)一步提高。此外，我們還將探討醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的可能性。

現(xiàn)在上海大病醫(yī)保已經(jīng)有幾條保障線，但是所有的保障線都是有范圍的，自費(fèi)部分如果高了以后，病人的負(fù)擔(dān)是很重的，而所有的保障線都保不了這一塊。所以今年我們著力做的，是控制自費(fèi)藥品和自費(fèi)耗材。

日?qǐng)?bào)：如何控制自負(fù)費(fèi)用？

沈曉明：首先要把這個(gè)賬管起來(lái)。以前這部分在醫(yī)院的賬里是體現(xiàn)不出來(lái)的?，F(xiàn)在我們要讓所有自費(fèi)的藥、自費(fèi)的耗材，都要在醫(yī)院的賬里面體現(xiàn)出來(lái)。這是第一步。

第二步，通過(guò)考核來(lái)降低這部分費(fèi)用，以前我們考核“藥占比”，現(xiàn)在還要考核病人自費(fèi)的比例。

第三是監(jiān)督。并不是說(shuō)醫(yī)保范圍外的東西一律不能用，但是我們要監(jiān)督它是不是用的合理。

日?qǐng)?bào)：病人自負(fù)段的費(fèi)用，要控制在什么范圍內(nèi)？

沈曉明：醫(yī)保基金最合理的保障水平，就是可持續(xù)發(fā)展。按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的說(shuō)法，老百姓自負(fù)部分的比例不能低于22%，否則就會(huì)有很大的動(dòng)力濫用醫(yī)保基金。

我們一直在監(jiān)控上海的OOP(居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出)，目前上海的OOP是全國(guó)最低的，大概是在22%。我們已經(jīng)沒(méi)有太多的下降空間。所以今后我們保障的重點(diǎn)不是每一個(gè)人，而是大病、重病。

另一個(gè)重點(diǎn)是醫(yī)保以外的藥品和耗材的使用?，F(xiàn)在醫(yī)保目錄外藥品和耗材的使用太多、太濫，老百姓感覺(jué)負(fù)擔(dān)比較重。今后我們要在這一塊使老百姓的負(fù)擔(dān)真正能夠降低，但是OOP的百分比不繼續(xù)下降。

醫(yī)?；鹂煽乜沙掷m(xù)

日?qǐng)?bào)：上海的保障水平較高，外界一直擔(dān)心醫(yī)保的支付壓力，會(huì)不會(huì)有穿底的可能。

沈曉明：你問(wèn)的這個(gè)問(wèn)題在五年以前是對(duì)的。但是通過(guò)本屆政府的努力，上海醫(yī)?；鸪鋈氲钠胶獾玫搅藰O大的改善。我們主要靠減少浪費(fèi)，總額預(yù)付只是其中一條措施。

通過(guò)一系列的措施，上海醫(yī)?；鹈磕甑闹С鲈鲩L(zhǎng)比例，從2007年的將近23%，下降到現(xiàn)在的8%~9%，醫(yī)?；鸩缓侠淼脑鲩L(zhǎng)得到了極大的控制。

同時(shí)，我們醫(yī)保的籌資增長(zhǎng)的比例是高于支出增長(zhǎng)比例的，我們每年平均工資增長(zhǎng)的比例大概是10%~12%，所以上海的醫(yī)?；鹨呀?jīng)進(jìn)入了一個(gè)良性的狀態(tài)，目前沒(méi)有失衡的危險(xiǎn)。

日?qǐng)?bào)：也就是說(shuō)，按照目前的控費(fèi)能力和收支狀況，接下來(lái)上海醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)都是健康可持續(xù)的？

沈曉明：沒(méi)有問(wèn)題。上海的醫(yī)保基金完全處于可控的、可持續(xù)的狀態(tài)。

醫(yī)?；鸲家迷诶习傩丈砩?，我們也不能省錢下來(lái)。但是我們希望用出去的每一分錢都是物有所值。對(duì)我來(lái)講，醫(yī)?；鹈磕甓加泻艽蟮娜笨?，是我工作的失職，如果省很多錢下來(lái)也是我工作的失職。

今年我們醫(yī)?；饡?huì)推出一個(gè)舉措，就是用醫(yī)保基金支持預(yù)防。醫(yī)?；鹗褂糜袊?yán)格的規(guī)定，不能用在防病上。但醫(yī)學(xué)上有個(gè)法則：用一塊錢來(lái)預(yù)防，將來(lái)治療時(shí)可以省八塊錢。所以，我們有個(gè)設(shè)想：醫(yī)?；鹉軌蚰梅浅７浅Ｐ〉谋壤迷陬A(yù)防上。

我們已經(jīng)和國(guó)家有關(guān)部門溝通過(guò)了，允許小范圍先試。我們會(huì)選很小的切入點(diǎn)，也就是某一個(gè)項(xiàng)目，在全市試點(diǎn)。然后再來(lái)評(píng)估，到底有沒(méi)有幫我們省錢。

日?qǐng)?bào)：這個(gè)項(xiàng)目確定了嗎？

沈曉明：項(xiàng)目還沒(méi)有定，我希望能夠從注射疫苗或健康教育開始，做得好的話效果比較好。

日?qǐng)?bào)：總額預(yù)付之前也被批評(píng)導(dǎo)致醫(yī)院推諉病人，如何進(jìn)一步精細(xì)化管理？

沈曉明：作為控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的一個(gè)措施，總額預(yù)付我們已經(jīng)做了四年了。從這個(gè)措施推出的那一天開始我們就明確這是個(gè)臨時(shí)性措施。這個(gè)措施最原始、最基本的目標(biāo)就是要把醫(yī)療基金的水分絞干，把醫(yī)院做大基數(shù)的動(dòng)力打掉。

我們現(xiàn)在在做醫(yī)?；鸬木?，就是預(yù)算的精算。

日?qǐng)?bào)：就是上海市醫(yī)保辦依托復(fù)旦大學(xué)數(shù)學(xué)學(xué)院開展的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)學(xué)模型研究？

沈曉明：是，這個(gè)模型已經(jīng)基本形成了，之后要空轉(zhuǎn)，把所有的數(shù)據(jù)輸入進(jìn)去驗(yàn)證這個(gè)模型的合理性，下一階段這個(gè)模型還要去各個(gè)醫(yī)院征求意見(jiàn)。這個(gè)模型大概有幾百個(gè)參數(shù)，醫(yī)院要對(duì)參數(shù)提意見(jiàn)，比如各個(gè)參數(shù)的比重多少的問(wèn)題。

這個(gè)模型估計(jì)今年就能夠準(zhǔn)備好，明年可以使用。屆時(shí)醫(yī)院的醫(yī)保額度就不是像現(xiàn)在這樣憑歷史數(shù)據(jù)，或者憑經(jīng)驗(yàn)確定，而是依據(jù)模型，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成。

日?qǐng)?bào)：這樣就徹底解決了醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)保額度而推諉病人的動(dòng)因？

沈曉明：總額預(yù)付之后，大家會(huì)擔(dān)心推諉病人、分解收費(fèi)、看一次病掛兩次號(hào)這些副作用。但是事實(shí)上我們監(jiān)控下來(lái)這些問(wèn)題是一直存在的，并不是總額預(yù)付之后才存在的。

我們擔(dān)心的這些事情確實(shí)有，但是和總額預(yù)付政策出臺(tái)前相比，并沒(méi)有顯著的差距。對(duì)這種事情，我們將發(fā)現(xiàn)一起，嚴(yán)肅處理一起。

日?qǐng)?bào)：作為配套，其他的支付方式是否也會(huì)有推進(jìn)？

沈曉明：按病種收費(fèi)，上海已經(jīng)實(shí)行將近十年時(shí)間了。我們有闌尾炎、膽結(jié)石等17個(gè)病種，一直是按病種收費(fèi)的。但是實(shí)行下來(lái)，效果沒(méi)有預(yù)想的好，所以我們決定按病種收費(fèi)不作為今后主要的形式。

杜絕二次議價(jià)空間

日?qǐng)?bào)：2012年12月26日，上海市召開進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革推進(jìn)大會(huì)，閔行模式成為焦點(diǎn)，今后上海公立醫(yī)院改革將會(huì)完全按照閔行模式推開？

沈曉明：公立醫(yī)院改革我們?cè)谕崎h行模式。閔行模式的實(shí)質(zhì)就是以信息化帶動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制、考核機(jī)制的改革。但是公立醫(yī)院改革的內(nèi)容還不止這些，還有投入機(jī)制的改革。投入機(jī)制的問(wèn)題在上?；旧弦呀?jīng)不是一個(gè)突出的問(wèn)題了，但是會(huì)進(jìn)一步完善。

日?qǐng)?bào)：未來(lái)3年，上海市公立醫(yī)院改革的主戰(zhàn)場(chǎng)將是區(qū)(縣)級(jí)公立醫(yī)院，但是現(xiàn)在區(qū)縣財(cái)政收入增幅在放緩，這對(duì)區(qū)縣公立醫(yī)院改革，尤其是投入機(jī)制，會(huì)否產(chǎn)生壓力？

沈曉明：區(qū)縣的情況不平衡。財(cái)力比較好的區(qū)域服務(wù)對(duì)象比較少，人口是導(dǎo)出的。而人口導(dǎo)入的地區(qū)，恰恰是財(cái)力比較緊張的。這個(gè)問(wèn)題不是醫(yī)改特有的，所有的公共服務(wù)都存在這個(gè)問(wèn)題，還是要通過(guò)市一級(jí)層面的轉(zhuǎn)移支付來(lái)解決。

日?qǐng)?bào)：關(guān)于閔行模式，很突出的一點(diǎn)是藥房革命、醫(yī)藥分開，全市層面的醫(yī)藥分開，會(huì)如何推進(jìn)？

沈曉明：醫(yī)藥分開我們現(xiàn)在走了第一步，也就是取消了15%的藥品加成。但這僅僅是第一步，而且是一小步而已。

醫(yī)藥的分開的目的就是減少醫(yī)院和醫(yī)生不良用藥的動(dòng)力，前面的15%只能解決醫(yī)院的動(dòng)力，真正要解決這個(gè)問(wèn)題還要靠第二步，也就是藥品招標(biāo)體系的改革，才能解決醫(yī)生開藥的動(dòng)力。不可否認(rèn)，雖然政府三令五申，但是仍然存在醫(yī)生開藥拿回扣。

我們要實(shí)行常量采購(gòu)、單一貨源承諾、招標(biāo)采購(gòu)合一的制度。對(duì)于某種藥，藥品招標(biāo)部門在很多的同類當(dāng)中只選一種品種，可能會(huì)再備用一種品種，然后醫(yī)保部門通過(guò)財(cái)政專戶直接把藥款支付給大型配送企業(yè)。醫(yī)院可以在招標(biāo)平臺(tái)上遴選自己需要的醫(yī)保部門常量采購(gòu)的藥品。

這樣藥到醫(yī)院的時(shí)候，醫(yī)保部門已經(jīng)把錢付掉了，醫(yī)藥代表就沒(méi)有很大的動(dòng)力再暗地里塞錢。醫(yī)藥分開我們認(rèn)為第二步比第一步更加關(guān)鍵，這個(gè)改革難度很大，會(huì)涉及到一些利益群體的利益，所以我們打算先從少數(shù)的幾個(gè)藥開始，慢慢地?cái)U(kuò)大范圍。

通過(guò)這種模式達(dá)到兩個(gè)目的：一是大幅降低藥的價(jià)格，流通環(huán)節(jié)的水分全部擠掉。二是最大程度防止商業(yè)賄賂。

這個(gè)模式完全是香港的模式，最近我們打算派人到香港去學(xué)他們是怎么做的。這是我們2013年重點(diǎn)要推的。

日?qǐng)?bào)：這和閔行模式的“一藥一品一規(guī)一配送”是一樣的。

沈曉明：在理念上是一樣的。但是閔行沒(méi)有這么大的力度，閔行也沒(méi)有大的三級(jí)醫(yī)院，閔行用藥占全市的比重很小，所以它對(duì)全市的影響很小，整體的效果沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。

日?qǐng)?bào)：閔行模式有一個(gè)“二次議價(jià)”的問(wèn)題，現(xiàn)在全國(guó)一些地方的“二次議價(jià)”也出現(xiàn)不少爭(zhēng)議，上海怎么解決這個(gè)問(wèn)題？

沈曉明：現(xiàn)在的采購(gòu)是市里面招標(biāo)，框定一個(gè)范圍，區(qū)再根據(jù)范圍選擇，這就有二次議價(jià)的可能。我們今后就是招標(biāo)采購(gòu)全部集中在市招標(biāo)采購(gòu)辦，醫(yī)院、區(qū)縣都沒(méi)有招標(biāo)采購(gòu)權(quán)了，這樣就沒(méi)有二次議價(jià)的問(wèn)題。

日?qǐng)?bào)：上海藥品招標(biāo)采購(gòu)中心的機(jī)構(gòu)從衛(wèi)生局劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保辦，進(jìn)展如何？為什么要?jiǎng)澽D(zhuǎn)？

沈曉明：已經(jīng)劃轉(zhuǎn)結(jié)束了。

這是上海和大部分地區(qū)都不一樣的地方。因?yàn)樯虾５尼t(yī)藥費(fèi)用大部分是醫(yī)保出的，所以醫(yī)保其實(shí)是一個(gè)最大的用戶。以前衛(wèi)生局負(fù)責(zé)招標(biāo)，程序很嚴(yán)格、規(guī)范，但是對(duì)價(jià)格不敏感，因?yàn)殄X不是它付的。我們把招標(biāo)采購(gòu)的機(jī)構(gòu)、機(jī)制轉(zhuǎn)到醫(yī)保以后，醫(yī)保會(huì)對(duì)價(jià)格敏感，因?yàn)樗歉跺X的。而且因?yàn)槲覀兪钦麄€(gè)部門從衛(wèi)生劃到醫(yī)保，也不存在專業(yè)性差別的問(wèn)題。

這樣轉(zhuǎn)了以后我們希望衛(wèi)生局有更多的精力去做行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)保也能夠把醫(yī)?；?，把藥品的價(jià)格和質(zhì)量管得很好。

醫(yī)改要管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)

日?qǐng)?bào)：醫(yī)改中，醫(yī)務(wù)人員是很重要的環(huán)節(jié)，如何解決他們的激勵(lì)問(wèn)題？

沈曉明：先進(jìn)國(guó)家有一個(gè)基本經(jīng)驗(yàn)，本市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資應(yīng)該是社會(huì)平均工資的3~5倍。上海從整體來(lái)講已經(jīng)在這個(gè)比例里面了，但是結(jié)構(gòu)不合理。我個(gè)人認(rèn)為一線醫(yī)生的工資待遇還需要增加，醫(yī)務(wù)人員里面護(hù)士的待遇相對(duì)需要增加。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的收入還比較低。

所以接下來(lái)，我們要在結(jié)構(gòu)上做點(diǎn)研究，使真正為病人服務(wù)的一線醫(yī)生有比較好的待遇，他們的勞動(dòng)付出能夠得到合理的回報(bào)，他們能夠更好地為市民服務(wù)。

日?qǐng)?bào)：通過(guò)什么方式來(lái)調(diào)整？

沈曉明：以前醫(yī)院是內(nèi)部核算，收入減去支出，結(jié)余再乘一個(gè)百分比，由醫(yī)院分成。今年開始要徹底改變這樣一種情況，核算方式變成一種基于工作量的核算。今后我們希望醫(yī)生做得越多的，工作量越大的，收入越多。

事實(shí)上現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)在準(zhǔn)備這種核算模式了。

日?qǐng)?bào)：上海一直在推動(dòng)建立醫(yī)療聯(lián)合體，但似乎效果并沒(méi)有預(yù)期那么好。

沈曉明：現(xiàn)在我們?cè)谠噹讉€(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，但這和我們今后要推的醫(yī)療聯(lián)合體不完全一樣。我們今后要推的醫(yī)療聯(lián)合體，是要把按人頭總額預(yù)付和醫(yī)保支付制度相結(jié)合，那是我們的終極目標(biāo)，但是現(xiàn)在不具備這個(gè)條件。

但是為什么現(xiàn)在要試醫(yī)療聯(lián)合體？我們是希望能夠在不同級(jí)別醫(yī)院緊密合作的內(nèi)部運(yùn)行上，試出一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，試出一點(diǎn)問(wèn)題。

日?qǐng)?bào)：上海醫(yī)改數(shù)年，取得了不少成績(jī)，怎么看待今后的形勢(shì)？

沈曉明：今年醫(yī)改碰到的都是難事，但是我們認(rèn)為是本質(zhì)性的事，所以我們要一步一步推進(jìn)。主要的目標(biāo)就是使上海的老百姓少生病，如果生了病能夠比較容易地看病，且沒(méi)有太大的經(jīng)濟(jì)壓力，至少不產(chǎn)生因病致貧的情況。

但是我必須承認(rèn)上海因病致貧的情況還是存在的。我們對(duì)上海因病致貧的情況進(jìn)行了一個(gè)分析，實(shí)際上是用了大量醫(yī)保外的藥品和耗材。

醫(yī)改是個(gè)很長(zhǎng)期的工作，不是靠群眾運(yùn)動(dòng)能夠解決的，也不是喊口號(hào)能夠解決的。所以對(duì)于醫(yī)改，國(guó)家的要求是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”,上海不想急功近利，也清楚地認(rèn)識(shí)到不可能急功近利，所以我們又加了“打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)”。

在醫(yī)改方面我們不求一屆政府能夠做出什么大的政績(jī)，但是我們希望走的每一步，方向都是對(duì)的。這樣我們通過(guò)比較長(zhǎng)的時(shí)間的努力，為上海的老百姓建立起科學(xué)、合理、先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)體系。

過(guò)去的五年中我們走了很多步，都被證明是有效的，許多好的做法逐步在全國(guó)推廣。

當(dāng)然我也不贊成簡(jiǎn)單地推廣上海經(jīng)驗(yàn)，畢竟各地的情況不一樣。我們更關(guān)注的是我們的經(jīng)驗(yàn)確實(shí)是對(duì)自己有用，使上海的老百姓得益，尤其使參保市民得益。