新醫(yī)改實施以來，多個層面的改革已取得不同程度的成效。

然而，在改革推進的過程中，在醫(yī)藥價格形成機制、藥品招標采購等方面的一些做法仍存在需要完善的地方。有業(yè)內專家評價指出，目前一些方面仍存在脫離實際、現(xiàn)實難以操作或操作結果違背改革初衷的問題。

為了建立更完善的藥價調控機制，各地展開了不同方向的探索。近來蕪湖、北京等醫(yī)改試點城市的改革舉措，更為爭論已久的“二次議價”話題進一步升溫。

在近日舉行的第22屆中國醫(yī)藥企業(yè)營銷高峰論壇上，不少業(yè)內人士更就“二次議價”的放開會否將目前的“暗地回扣”轉為“明折明扣”進行了一番熱烈的討論。

棄“暗”投“明”？

在深化醫(yī)改和醫(yī)藥分開的大背景下，對藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度也在不斷加大，流通領域的改革也在提速。

盡管曾被部分業(yè)內專家認為是改革的突破口，但“二次議價”已被2010年下發(fā)的《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》明令禁止。

然而，前不久有消息傳出，衛(wèi)生部有意放開藥品招標的“二次議價”，允許醫(yī)院自主采購，價格不高于最高零售價或各省招標采購中標價即可。此消息一出即引起業(yè)內的廣泛議論：此舉若被落實推開，就意味著將有可能撼動現(xiàn)行的藥品集中采購政策和藥品價格形成機制。

“藥價虛高、回扣泛濫這一問題之所以久治不愈，而且愈演愈烈，根本原因就是藥品加價率管制政策，以及與之配套的‘禁止二次議價’政策，違背了基本的經(jīng)濟規(guī)律。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾如是認為。

在牛正乾看來，治理公立醫(yī)院藥品費用居高不下和基層醫(yī)療機構部分藥價虛低的有效辦法，絕對不是通過簡單的“唯低價是取”的招標和零加價率管制所能夠解決的。“恰恰相反，零加價率政策，會導致回扣現(xiàn)象向基層醫(yī)療機構蔓延。”

牛正乾認為：“正確的改革措施應該是，以取消藥品加價率管制包括藥品零差價管制，從而使醫(yī)院采購、使用、銷售藥品行為由‘暗地回扣’轉化成陽光下的‘明折明扣’。”

至于具體操作，牛正乾進一步提出自己的設想：“第一，國家層面完善藥品最高零售價管理政策，取消加價率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差別加價率政策）；第二，公立醫(yī)療機構在其零售價不超過政府確定的最高零售限價內，允許其自主確定藥品的購銷價格，從而逐步降低藥價；第三，由政府根據(jù)藥品市場競爭的價格信息，對藥品的最高零售價進行動態(tài)調整，兩年調整一次，每次調整的幅度應有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫(yī)療機構‘明折明扣’直接降低供貨價格的動力，以致增加市場機制發(fā)現(xiàn)藥品真實價格難度。”

“明扣”再思考

盡管，“二次議價”仍是《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》明文禁止的行為，但圍繞“二次議價”的爭論卻并未減弱。

一些業(yè)內專家提出，禁止醫(yī)院“二次議價”在一定程度上遏制了企業(yè)進行公開透明的價格競爭機制發(fā)揮，迫使企業(yè)選擇選擇私下非法的“回扣”競爭，在官員、藥企、院長、醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關系緊張等問題日趨嚴重。

不過，記者了解到，人民網(wǎng)此前發(fā)起了有數(shù)千人參加的投票，超過半數(shù)的投票者反對醫(yī)院藥品提成從“暗扣”變“明扣”。上海原靜安區(qū)中心醫(yī)院藥劑科主任黃仲儀同樣站在熱議天平的反對一端。

黃仲儀表示，“明扣”的問題不僅會助長腐敗歪風，“而且‘二次議價’是拿制藥工業(yè)一部分用于研發(fā)上錢以回扣的方式讓利，以求將產(chǎn)品賣出去。這樣可能會導致降低原料質量、改變或降低工藝過程，改變工藝過程，降低生產(chǎn)成本，由此會拖累整個醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。”

“我覺得‘二次議價’允許也好，不允許也好，‘明’‘暗’都會雙軌并行，給了明扣，并不意味著就可以把暗扣杜絕。”北京大成律師事務所合伙人姚嵐則如是認為。

在上海市醫(yī)院綜合評價中心主任何夢喬看來，“二次議價”的放開符合市場經(jīng)濟的規(guī)律，但關鍵在于利潤的處理：“核心問題不僅僅是醫(yī)院的招標問題，要理順藥品價格的各個環(huán)節(jié)，這才是根本出路。”

“如果能夠合理定好藥品的出廠價，同時明確流通領域的利潤；再進一步做好藥品的招標、采購、供應體系，統(tǒng)一解決整個鏈條，那么就沒有必要進行‘二次議價’。”何夢喬如是表示。

雖然議論仍在繼續(xù)，但在必須加快推行“管辦分開”上，專家們幾乎都已形成共識。

對此，牛正乾亦表示：“變‘暗回扣’為‘明折扣’只是治標之策；盡快推進管辦分開，消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進醫(yī)保付費改革才為治本之道。” 

無論如何，變"暗回扣"為"明折扣"只是權宜之計，理順藥品價格的各個環(huán)節(jié)，特別是出廠價、流通利潤、招標、采購、供應體系，才能解決根本問題。