無論何種模式，醫(yī)保控費(fèi)的作用仍將強(qiáng)化，醫(yī)保付費(fèi)模式改革步伐也將加快，按病種、按人頭付費(fèi)的復(fù)合型付費(fèi)方式將加快實(shí)施。為此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者（以下簡稱NBD）采訪了中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德。

形成合理藥價(jià)需多方同步改革

NBD：《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）對(duì)醫(yī)藥行業(yè)有何影響？

于明德：《征求意見稿》對(duì)醫(yī)藥行業(yè)將產(chǎn)生積極影響，讓行業(yè)更透明、更公正，能促進(jìn)市場的公平競爭。放開最高限價(jià)，藥價(jià)將主要由市場來決定。如果出現(xiàn)原料成本上漲等情況，藥價(jià)會(huì)上漲；市場競爭激烈，藥價(jià)就會(huì)下降。通過市場競爭，藥價(jià)最終會(huì)在公平和效率之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)?！墩髑笠庖姼濉诽岢?，要做好醫(yī)保、招標(biāo)政策間的銜接配合，建立節(jié)約采購成本收益歸醫(yī)院的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)壓低采購價(jià)格。這是《征求意見稿》的亮點(diǎn)之一，下一步應(yīng)該以醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為招標(biāo)采購主體，政府相關(guān)部門重點(diǎn)監(jiān)管，減少對(duì)經(jīng)濟(jì)行為的干預(yù)。形成合理藥價(jià)需多方同步改革。

NBD：以前藥品經(jīng)歷多次調(diào)價(jià)，效果并不理想，《征求意見稿》能否能有效調(diào)節(jié)價(jià)格？

于明德：目前的藥品定價(jià)是由發(fā)改委人為地把藥分為三六九等，是權(quán)利定價(jià)，而不是用市場的方法定價(jià)。市場定價(jià)由三方構(gòu)成，包括生產(chǎn)方、采購方、消費(fèi)者。生產(chǎn)方按照自己的生產(chǎn)成本制定自己的售價(jià)；采購方按照自己的采購需求進(jìn)行采購，消費(fèi)者也可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行選擇。政府只是游戲規(guī)則的制定者，起到監(jiān)督的作用，而不能是游戲參與者?！墩髑笠庖姼濉肥前l(fā)改委放權(quán)的結(jié)果，但這只是邁出了第一步。NBD：目前有兩種典型的醫(yī)保支付模式，即重慶模式和福建三明模式。您認(rèn)為哪種模式比較切實(shí)可行？

于明德：福建三明模式和重慶模式都不叫試點(diǎn)，都是地方政府自己在做，說不上那種模式好與不好，這些醫(yī)保支付模式都是地方自己在探索，國家還沒有出臺(tái)相關(guān)的政策。

NBD：目前市場呼聲最高的是福建三明模式，你怎么看這個(gè)問題？

于明德：福建三明模式是和國務(wù)院相關(guān)文件存在沖突。國務(wù)院的最基本原則是招標(biāo)采購不能“唯低價(jià)”，福建三明模式就是唯低價(jià)是取，這是很難行得通的。但這一模式也有可取之處——院長、醫(yī)生年薪制改革，院長年薪制由財(cái)政撥付，主要考核次均費(fèi)用、藥占比、住院率等體現(xiàn)辦院方向的指標(biāo)，不再與醫(yī)院收入掛鉤；醫(yī)生年薪由醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入全額支付。院長職能由經(jīng)營者轉(zhuǎn)為管理者是可取的。

NBD：對(duì)于重慶模式，你又是怎么看的呢？

于明德：重慶模式相對(duì)還好一點(diǎn)，相比三明模式唯低價(jià)是取的做法，重慶模式相對(duì)比較溫和，重慶醫(yī)保結(jié)算價(jià)格的數(shù)據(jù)采集主要依靠重慶藥品交易所平臺(tái)內(nèi)的采購價(jià)格數(shù)據(jù)和采購量，依托這些數(shù)據(jù)制定醫(yī)保結(jié)算價(jià)格也更貼近實(shí)際購銷價(jià)格，和市場競爭形成的實(shí)際采購價(jià)格差不多。但是重慶模式也存在不足之處：重慶模式制定了3個(gè)醫(yī)保支付價(jià)，超額部分由醫(yī)院承擔(dān)，雖然可以抑制醫(yī)院開高價(jià)藥，但是高價(jià)藥的支付標(biāo)準(zhǔn)也高了，國家的負(fù)擔(dān)也增加了。如果是制定同一個(gè)支付價(jià)，對(duì)應(yīng)三個(gè)不同的采購價(jià)，給用藥人多個(gè)選擇權(quán)，這樣國家的負(fù)擔(dān)也不會(huì)增加，又滿足不同患者的用藥需求，這就很合理。

取消省級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)是大方向

NBD：醫(yī)院藥品采購二次議價(jià)是否會(huì)放開？

于明德：2010年由衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風(fēng)辦等部門聯(lián)合簽發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》第三十六條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。所謂“二次議價(jià)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)藥品集中招標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)中標(biāo)藥品進(jìn)入醫(yī)院采購之列時(shí)，進(jìn)行再一次殺價(jià)。其實(shí)，在藥品采購這塊，醫(yī)院才是采購主體，規(guī)定不能議價(jià)是不合理的，這樣無助于抑制藥價(jià)虛高。如果醫(yī)院通過和供應(yīng)主體談判，以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格來采購，這就相當(dāng)于有了收益，可以降低采購成本，這部分收益歸醫(yī)院，醫(yī)院也有了藥品降價(jià)的動(dòng)力。這樣可以鼓勵(lì)醫(yī)院采購物美價(jià)廉的藥品，進(jìn)而促使藥品降價(jià)。

NBD：省級(jí)藥品統(tǒng)一招標(biāo)還有繼續(xù)下去的必要嗎？

于明德：其實(shí)省級(jí)藥品統(tǒng)一招標(biāo)就是藥價(jià)改革的障礙，這是由于主體錯(cuò)位導(dǎo)致的。因?yàn)樗幤氛袠?biāo)的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院是采購的主體。藥品招標(biāo)辦是政府機(jī)構(gòu)，它既不買藥也不賣藥，也不付錢，讓它來決定藥品價(jià)格，不是很合理。藥品招標(biāo)辦不知道藥品市場實(shí)際的供需情況，難以做出客觀的藥品價(jià)格評(píng)估。藥品價(jià)格應(yīng)該讓市場來決定，政府的作用就是監(jiān)督。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是采購主體，可以通過聯(lián)合招標(biāo)，委托招標(biāo)等等，在市場環(huán)境下，找到一個(gè)平衡點(diǎn)。取消省級(jí)藥品統(tǒng)一招標(biāo)是藥改的大方向。

NBD：你對(duì)按病種付費(fèi)的模式怎么看？

于明德：目前，在北京公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的醫(yī)保支付模式都是按照以總額預(yù)付制為主，以病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)等付費(fèi)模式為輔。這種復(fù)合付費(fèi)模式簡單易行，便于操作。按病種付費(fèi)模式很科學(xué)，它讓專家評(píng)估一個(gè)病種治療好需要支付的費(fèi)用，然后依此為標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)生按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療和用藥，超出的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余的費(fèi)用歸醫(yī)院所有。但是操作起來很復(fù)雜。因?yàn)橥环N病，有不同的病因，有不同的治療方案，治療的成本也不一樣，所以在推廣方面存在難度，可行性很低。綜合來看，以總額預(yù)付費(fèi)為主，病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)等為輔的付費(fèi)模式是比較可行的。

NBD：政策是出來了，但是要怎樣才能落實(shí)到實(shí)處？

于明德：目前國家給的也是一個(gè)指導(dǎo)性的東西，要把這個(gè)事情做好，還需要很多細(xì)節(jié)、很多核心配套的政策。比如核心的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則缺失，還沒有一個(gè)大家都認(rèn)可的支付標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人建議按照5年來全國市場的實(shí)際招標(biāo)情況來考慮，把5年全國各個(gè)省市的中標(biāo)價(jià)取中位值為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)價(jià)，排除最高值和最低值——因?yàn)樽罡咧道习傩帐懿涣烁咚巸r(jià)，取最低值藥企受不了，取中值作為支付價(jià)標(biāo)準(zhǔn)雙方都能接受。