進入2018年，要說醫(yī)藥行業(yè)最大的事件，莫過于按病種付費的全面推行。

發(fā)改委在官網上發(fā)布《關于推進按病種收費工作的通知》，明確了320個具體病種，供各地在推進按病種收費時使用。

隨之，廣西、湖南、海南、寧夏、河南等多地先后發(fā)布按病種收付費工作的通知。之前，福建、安徽、北京、四川、浙江已經全市推廣按病種收付費。

按病種付費是國家新醫(yī)改的重頭戲，也是新醫(yī)改進入深水區(qū)的重大舉措。

按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療最終達到療效標準出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫(yī)用材料等各種費用。

2017年，國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見中明確提出：

2017年起，進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。

重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。

按病種付費，將對醫(yī)藥行業(yè)產生深遠的影響：

1.按病種付費全面推行，創(chuàng)收變成本。

將藥品、耗材和檢查等費用打包支付，讓藥品、耗材和檢查等費用成為醫(yī)院醫(yī)生診療的成本，而不是創(chuàng)收，醫(yī)生對處方內藥物、耗材等沒了動力，而且，如果不予以控制，可能造成病種治療費用加大，導致科室或者醫(yī)院發(fā)生支付性虧損。

2. 按病種付費全面推行，一定程度上杜絕商業(yè)賄賂

筆者史立臣認為按病種付費全面推行，可以就一定程度上杜絕了醫(yī)生依靠開高價藥、輔助藥等獲得商業(yè)賄賂的可能。因為如果非治療性藥物太多，將影響治療效果，所以，醫(yī)生不會像以前一樣無所顧忌的開輔助類藥物，尤其那些提升免疫力的藥物。

但需要注意的是，現在處方外開藥已經成了風氣，就是說，醫(yī)生處方后，單另寫一個紙條（非正式處方）或者口頭交代患者，到指定藥房購買自費藥物，并恐嚇病人，不使用這個藥物，病治不好等等，讓患者或者家屬擔負上更為沉重的經濟負擔。

3.藥價降低將加速，二次議價將盛行

由于按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，所以，醫(yī)院在招標價的基礎上，進行大規(guī)模二次議價的動力將空前增大，因為二次議價后形成的差價，將成為醫(yī)院的收益。

藥企將面臨全國性的二次議價，會疲于應對。

同時，二次議價后形成了相比招標價更低的價格，新的招標將會探底或者接近二次議價的價格，這將導致藥品價格更低。

4.新藥醫(yī)院推廣難度加大

按病種收費標準后，醫(yī)院為了應對醫(yī)保支付的控費要求，會構建疾病的用藥品類，這個用藥品類一旦形成就很難改變，新藥進入市場后，醫(yī)院一方面會考慮新藥的價格，另一方面還會考慮在疾病用藥品類的位置，第三還要改變醫(yī)生用藥習慣，這就造成新藥難以推廣應用的問題。

新藥價格高些，醫(yī)院難以承受，而用藥品類一旦形成，改變醫(yī)生用藥習慣，醫(yī)生短期也難以接受。

除非新藥進入醫(yī)院就是以較低的價格，但由于研發(fā)費用和首仿地位，藥企又不甘心。

這是矛盾。

5.院內社會化藥房將盛行

按病種收費后，醫(yī)院將尋找破解策略，以期應對按病種開具處方。

社會化藥房將是醫(yī)院一個很好的選擇，醫(yī)生開具處方，患者到社會化藥房購藥，但購藥時會發(fā)現，醫(yī)生的處方中，一部分藥物是不報銷的，也就是醫(yī)保不支付，但由于是醫(yī)生開具的藥方，甚至經過醫(yī)生恐嚇性說明后，患者只有乖乖的認賬。

除了問題，醫(yī)院可以全面推責：這是個別醫(yī)生或者社會化藥房做的，和醫(yī)院無關。

但是，醫(yī)院和醫(yī)生都將會從醫(yī)院內的社會化藥房獲得利益。

但是，患者連投訴的地方都沒有。

醫(yī)院內社會化藥房，將是破解按病種付費的最有效的招式，結果醫(yī)保支付少了，醫(yī)院和醫(yī)生的利益沒有受損，患者的利益繼續(xù)甚至更嚴重的受到侵害。

6.藥企被迫構建雙層產品結構

按病種付費后，由于公立醫(yī)院的用藥品類將重新構建并趨于穩(wěn)定，這時，藥企一定要抓住甚至幫助醫(yī)院按照病種付費要求構建用藥品類，同時，把自己的產品放進去。

所以，藥企要搞明白按病種付費后的支付比例和支付結構，構建適合按病種付費的產品群，以期能接機形成穩(wěn)定的公立醫(yī)院銷售額。

由于按病種付費后，利潤會持續(xù)下降，這就要構建醫(yī)院外市場的新產品群。

醫(yī)院外市場的產品群將成為藥企的最大利潤源。

7輔助藥將面臨被全面重點監(jiān)管和限制使用

莎普愛思、匹多莫德等神藥時間后，國家會對輔助類藥物重點監(jiān)管，而隨著按病種付費的執(zhí)行，醫(yī)院也難以承擔成本源的負擔，也會積極的限制輔助藥使用量。目前輔助用藥主要集中在中藥注射劑、神經保護劑、免疫增強劑、質子泵抑制劑和營養(yǎng)用藥等。

8.沒進入臨床路徑的藥物，日子艱難

以前很多藥企是不重視臨床路徑管理的，但按病種付費后，不重視就只能等死。

你的藥品沒進入臨床路徑，醫(yī)院和醫(yī)生構建用藥品類就不會考慮，監(jiān)管部門也會禁止使用。

9.外資藥的最艱難的日子到了

很多人會很奇怪，外資藥企的藥品沒進入招標，但2016年，2017年連續(xù)業(yè)績在增長，到底什么人在使用？

其實基本是醫(yī)生在使用，醫(yī)生也沒辦法，不用治療效果不好，而國內藥品質量無法保證。

但按病種付費后，醫(yī)生會考慮成本問題，盡可能少用外資藥企的藥物，否則成本擋不住。

當然，通過處方外要求患者購買外資藥企的產品和社會化藥房讓患者自費購買，還是有比較大的銷量的，但像以前一樣業(yè)績蹭蹭上漲，不可能了。

10.中成藥、民族藥在醫(yī)院銷售難度加大

在西醫(yī)眼里，中成藥和民族藥都是無法理解和使用的，按病種付費后，中成藥和民族藥在以西醫(yī)為主的醫(yī)院里，不會被納入用藥品類中，這就讓這些藥物難以銷售。

總之，按病種付費全國推行，將讓醫(yī)藥行業(yè)整體產品結構發(fā)生大的變化，藥企要早做應對，尤其雙層產品結構要早點搭建，機會畢竟不可能總在那里等著。