醫(yī)療糾紛往往是醫(yī)患關(guān)系惡化的導(dǎo)火索。（圖片來(lái)源：南都） 

  廣東省高級(jí)人民法院（下稱(chēng)“廣東高院”）近日向媒體披露，已向全省各級(jí)法院下發(fā)了司法委托醫(yī)療損害鑒定的入選機(jī)構(gòu)（2012～2013年度），醫(yī)患雙方必須在該名單內(nèi)協(xié)商選定，或由法院通過(guò)搖珠選定其中一家作為首次鑒定機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一做醫(yī)療損害鑒定。

消息披露后，引起業(yè)界高度關(guān)注。有評(píng)論認(rèn)為，廣東高院這一做法，有望破解醫(yī)療糾紛訴訟的困境。

減少外礙因素之說(shuō)

“下發(fā)司法委托醫(yī)療損害鑒定的入選機(jī)構(gòu)名冊(cè)，其實(shí)是執(zhí)行廣東高院去年出臺(tái)的相關(guān)意見(jiàn)的具體動(dòng)作。”廣東省邦達(dá)律師事務(wù)所、廣東法學(xué)會(huì)醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任周繼華如是指出。

周繼華所指的，是去年11月下發(fā)的《廣東省高級(jí)人民法院關(guān)于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問(wèn)題的意見(jiàn)（試行）》。依照該《意見(jiàn)》，法院審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件，可以依據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或依職權(quán)決定委托省內(nèi)具備條件的醫(yī)學(xué)會(huì)或司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。其中，省內(nèi)具備條件的鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)和重新鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)由省高級(jí)人民法院統(tǒng)一建立。

據(jù)介紹，此次的20家醫(yī)療損害鑒定入選機(jī)構(gòu)由廣東高院統(tǒng)一編制，其中既有醫(yī)學(xué)會(huì)，也有司法鑒定機(jī)構(gòu)。依照新的規(guī)定，醫(yī)患雙方先在該名單所列機(jī)構(gòu)內(nèi)協(xié)商選擇，協(xié)商不成的，由法院依職權(quán)通過(guò)搖珠選定。換言之，不再分醫(yī)療事故或者醫(yī)療過(guò)錯(cuò)兩種鑒定。

一位不愿透露姓名的律師隱晦地指出，廣東高院的做法其實(shí)是針對(duì)目前醫(yī)療鑒定市場(chǎng)的亂象，盡可能減少訴訟雙方借用社會(huì)關(guān)系及金錢(qián)來(lái)影響鑒定結(jié)果。該律師指出：“地方高院出臺(tái)這種指導(dǎo)意見(jiàn)或者指定辦法，一方面是為了指導(dǎo)審判實(shí)踐；另一方面也是限制了法官自由裁量權(quán)。從高院的角度看，是一個(gè)減少外礙因素的措施。對(duì)解決目前的亂象是有作用的。”

20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)之爭(zhēng)

不過(guò)，也有部分業(yè)內(nèi)人士對(duì)廣東高院此次圈定鑒定機(jī)構(gòu)的做法提出質(zhì)疑。東南大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究所所長(zhǎng)張贊寧就認(rèn)為，名冊(cè)的制訂已超越了地方高院的職能范圍。

對(duì)此，周繼華認(rèn)為，廣東高院是在目前充分考慮到醫(yī)療鑒定的現(xiàn)狀，針對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)存在的“硬傷”做出的折衷之舉。該《意見(jiàn)》并非作為一種司法解釋出臺(tái)，僅是作為一種對(duì)下級(jí)法院的指導(dǎo)意見(jiàn)來(lái)提出，并無(wú)法律上的強(qiáng)制意義。廣東恒生律師事務(wù)所丁浚律師也表示，此次指定20家醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，確實(shí)是縮小了可供選擇的范圍，但由于入選的都是業(yè)內(nèi)比較著名的機(jī)構(gòu)，公信度較高，掌握的資源和醫(yī)療專(zhuān)家?guī)斓拿麊胃S富，也簡(jiǎn)化了法院處理案件的程序，法官對(duì)鑒定結(jié)果采信時(shí)不需考慮過(guò)多的外在影響因素。

除了鑒定機(jī)構(gòu)在雙方協(xié)商不成時(shí)會(huì)采用搖珠方式外，按照新規(guī)定，醫(yī)學(xué)會(huì)接受鑒定委托的，由醫(yī)患雙方直接參與，從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取相應(yīng)專(zhuān)家，其中一名由醫(yī)學(xué)會(huì)指定，實(shí)行合議制，人數(shù)為3人以上（含本數(shù)）。司法鑒定機(jī)構(gòu)則應(yīng)指定或選擇2人以上鑒定人共同鑒定，不具備臨床醫(yī)學(xué)高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的，還必須咨詢(xún)2名以上具有該職稱(chēng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。鑒定人員與當(dāng)事人有近親戚關(guān)系、與案件存在利害關(guān)系或曾經(jīng)參與過(guò)該病例的咨詢(xún)會(huì)診等情形的，必須回避。

探索模式之意

“撇除《意見(jiàn)》可能存在的法律法規(guī)沖突疑惑，廣東高院此次舉措是一次積極的探索。” 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專(zhuān)委會(huì)常委李惠娟坦言，符合大眾利益的探索是值得鼓勵(lì)的，可以在探索中逐步完善。對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)的選擇，李惠娟更傾向由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，在她看來(lái)，醫(yī)療過(guò)程評(píng)判不僅需要對(duì)客觀(guān)事實(shí)狀況做評(píng)價(jià)，還涉及行為人主觀(guān)因素，而司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人不一定具備相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

“醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定專(zhuān)家在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)方面的分析很到位，但在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果間關(guān)系的判定往往使用事實(shí)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)。”周繼華建議，按照《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定判定應(yīng)當(dāng)采用的相當(dāng)因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)。

過(guò)去采用司法途徑解決醫(yī)療糾紛時(shí)，往往是先由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，若不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方再申請(qǐng)由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。浙江京衡律師事務(wù)所侵權(quán)賠償法律部主任劉平點(diǎn)出其中關(guān)鍵：“醫(yī)療事故與醫(yī)療損害的界定不同，因此，即使是由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定，依照醫(yī)療損害的規(guī)定，醫(yī)院方的損害責(zé)任大小也不一樣。”

細(xì)看此次廣東高院圈定的機(jī)構(gòu)，司法鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)學(xué)會(huì)的幾乎各占一半。“這就打破了醫(yī)學(xué)會(huì)過(guò)去在醫(yī)療損害鑒定方面的完全壟斷地位，促使醫(yī)學(xué)會(huì)按照民事訴訟法證據(jù)規(guī)則，醫(yī)學(xué)鑒定專(zhuān)家要接受出庭回應(yīng)當(dāng)事人質(zhì)詢(xún)的要求。” 周繼華認(rèn)為《意見(jiàn)》有利于促使醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療鑒定既符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律又符合相關(guān)法律規(guī)定。

據(jù)了解，《意見(jiàn)》還要求鑒定結(jié)論必須明確，根據(jù)損害后果造成原因中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的參與度進(jìn)行分類(lèi)。比如，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的參與度達(dá)到91%~100%，可以界定為全部因素；61%~90%則為主要因素；41%~60%則為同等因素，依次類(lèi)推。細(xì)化的分類(lèi)將有助于法院在審理中確認(rèn)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)所要承擔(dān)的責(zé)任比例。