在國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中，公立醫(yī)院改革被列為重要的改革內(nèi)容，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制和推進(jìn)醫(yī)藥分開被視作關(guān)鍵環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院藥品集中采購僅在第六條談及價格時被提及。實(shí)施十余年、飽受爭議的公立醫(yī)院藥品集中采購會“淡出”嗎？

　　改革支付方式才能有效控費(fèi)

　　實(shí)施藥品集中采購的政策目標(biāo)主要是為降低醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，緩解“看病貴”，而支付方式改革是目前國際公認(rèn)控制醫(yī)藥費(fèi)用相對理想的方法。支付方式改革的基本邏輯是保險機(jī)構(gòu)在對具體醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目無法有效控制的前提下，對病種、人頭或醫(yī)藥總費(fèi)用實(shí)行定額控制，

　　并采用“總額封頂，結(jié)余自用”的激勵原則，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動節(jié)約成本。眾所周知，藥品集中采購是在按項(xiàng)目付費(fèi)條件下運(yùn)行的，是“按項(xiàng)目控費(fèi)”思路的體現(xiàn)，而支付方式改革可以理解為“按總額控費(fèi)”。

　　許多人或許有過汽車保險理賠的經(jīng)歷，我們都理解財險公司是要控制修車成本的，也不難發(fā)現(xiàn)財險公司將“定損”作為控費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，定損員往往要現(xiàn)場取證、拍大量照片，甚至還要做事故模擬，財險公司似乎不關(guān)心汽車修理廠的采購環(huán)節(jié)，更沒有聽說對定點(diǎn)汽車修理廠實(shí)施配件集中采購。財險公司的控費(fèi)與醫(yī)療的控費(fèi)是有相似之處的，醫(yī)生的處方環(huán)節(jié)相當(dāng)于定損，而過去十余年我們過分依仗藥品集中采購，對處方環(huán)節(jié)的控制卻忽視了。相當(dāng)于財險公司對定損環(huán)節(jié)失控，卻強(qiáng)制集中了汽車修理廠的采購環(huán)節(jié)，這樣的控費(fèi)措施顯然不會獲得理想效果。

　　令人欣慰的是，各地已將支付方式改革列為醫(yī)改的重點(diǎn)，通過按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付，直接或間接地對處方環(huán)節(jié)實(shí)施控制。顯然，如果支付方式改革成功，政府主導(dǎo)藥品集中采購就不那么重要了。

　　也許有人認(rèn)為政府既可以管好“定損”，又可以管好“配件采購”，持這種觀點(diǎn)的人或許忽視了任何管理都是有成本的，尤其是藥品集中招標(biāo)采購的管理成本還不低。一方面，政府要成立專職的藥品采購辦，近年來有些省、市的藥品采購辦人員還在不斷擴(kuò)編；另一方面，省級政府還要建立和維護(hù)藥品采購信息平臺。而在一個省（區(qū)、市），不同部門負(fù)責(zé)建設(shè)的與藥品流通相關(guān)的信息系統(tǒng)就三個。政府真的沒有必要花如此高的代價既管“定損”，又管藥品采購。

　　藥品采購方式與公立醫(yī)院改革進(jìn)程相適應(yīng)

　　實(shí)施藥品集中采購政策的另一目標(biāo)是規(guī)范藥品流通秩序。確定這一政策目標(biāo)的背景是藥品流通領(lǐng)域回扣、商業(yè)賄賂等問題比較突出。造成這一現(xiàn)象的原因既有醫(yī)藥市場集中度低、公立醫(yī)院處于壟斷地位的問題；還有醫(yī)療服務(wù)信息不對稱的問題：醫(yī)生既是服務(wù)的提供者又是服務(wù)水平的決定者；更有體制機(jī)制問題：醫(yī)院尚不是具備完全民事行為能力的法人。同樣令人欣慰的是，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃主張推行的支付方式改革，可以有效緩解信息不對稱問題，規(guī)劃也已將建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)作為公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。

　　筆者認(rèn)為，實(shí)行支付方式改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是理性而漸進(jìn)地改善政府主導(dǎo)藥品集中采購政策的兩個必要條件。所謂理性而漸進(jìn)，就是既不主張?jiān)谏鲜鰲l件具備時繼續(xù)沿用現(xiàn)行政府主導(dǎo)藥品集中采購，也反對在條件不具備時草率廢止藥品集中采購以及藥品順加作價政策——藥品集中采購和順加作價等政策盡管有許多弊端，但有其復(fù)雜的形成背景，在替代措施不成熟前貿(mào)然否定是危險的。

　　因此，公立醫(yī)院藥品采購未來的趨勢是：在支付方式改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度條件下，多數(shù)醫(yī)藥產(chǎn)品由醫(yī)院自主采購、在國家限價內(nèi)自由加成，一些醫(yī)院可能形成類似“團(tuán)購”的市場化集中采購。國家只針對少量大宗藥品、市場份額較高藥品或?qū)σ蕾囘M(jìn)口的少數(shù)藥品實(shí)施集中采購。