衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)）明文規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行”二次議價(jià)“。嚴(yán)格對(duì)藥品采購(gòu)發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購(gòu)、違價(jià)采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品”。

　　不允許“二次議價(jià)”的理由無(wú)非是維護(hù)省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)的權(quán)威、防范在“二次議價(jià)”中可能出現(xiàn)的“潛規(guī)則”等。其中最主要的理由，就是防范在“二次議價(jià)”過(guò)程中可能出現(xiàn)的不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題，試以設(shè)置紅線的方式來(lái)禁止藥品流通環(huán)節(jié)中的賄賂。

　　近日有消息稱(chēng)，有關(guān)部門(mén)征求意見(jiàn)，有意放開(kāi)藥品招標(biāo)的二次議價(jià)，允許醫(yī)院議價(jià)訂立合同，價(jià)格不高于各省招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)即可。到底放開(kāi)還是不放開(kāi)，各方人士討論分歧很大。

　　一、藥品招標(biāo)制度的演變

　　現(xiàn)行藥品招標(biāo)制度最初是2000年國(guó)務(wù)院國(guó)辦發(fā)【2000】16號(hào)文件 《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出的。

　　其中，第十一條規(guī)定：“規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥行為。由衛(wèi)生部牽頭，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委、藥品監(jiān)管局參加，根據(jù)《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作試點(diǎn)，對(duì)招標(biāo)、投標(biāo)和開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、中標(biāo)以及相關(guān)的法律責(zé)任等進(jìn)行探索，提出規(guī)范藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的具體辦法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體，可委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)，具有編制招標(biāo)文件和組織評(píng)標(biāo)能力的也可自行組織招標(biāo)采購(gòu)。招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)經(jīng)藥品監(jiān)管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)定，與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系。集中招標(biāo)采購(gòu)必須堅(jiān)持公開(kāi)、公平競(jìng)爭(zhēng)的原則……”這是藥品招標(biāo)最初始的文件，經(jīng)多年來(lái)各地推行招標(biāo)中七改八變，現(xiàn)在已經(jīng)面目全非。

　　二、不準(zhǔn)二次議價(jià)的由來(lái)

　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)）衛(wèi)生部、國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦等部門(mén)聯(lián)合簽發(fā)，是最新的招標(biāo)文件。主要目的在于糾正偏差、規(guī)范亂象。文件提出：

　　1、 “建立非營(yíng)利性藥品集中采購(gòu)平臺(tái)”。

　　2、 “加大對(duì)明顯低于成本投標(biāo)藥品質(zhì)量的監(jiān)督檢查力度”

　　3、 “嚴(yán)肅工作紀(jì)律，嚴(yán)禁以權(quán)謀私。參加藥品集中采購(gòu)工作的所有工作人員，不得以任何理由和方式收取生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的財(cái)物或牟取其他不正當(dāng)利益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷(xiāo)藥品，不得進(jìn)行二次議價(jià)"；

　　4、 “回款時(shí)間從貨到之日起最長(zhǎng)不超過(guò)60天。無(wú)正當(dāng)理由未按合同規(guī)定時(shí)間回款的，應(yīng)當(dāng)支付一定比例的違約金。”

　　等等，共計(jì)84條，可以說(shuō)為規(guī)范招標(biāo)采購(gòu)煞費(fèi)苦心。

　　三、招標(biāo)與不準(zhǔn)二次議價(jià)政策落實(shí)現(xiàn)狀

　　招標(biāo)政策誕生迄今已有十二年，一個(gè)滿(mǎn)懷理想建立公平競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、充滿(mǎn)美好愿景的政策，從最初縣招、市招、到省招; 從月招、季招、到年招; 從招品種到招規(guī)格、招數(shù)量。環(huán)環(huán)程序繁雜，企業(yè)不堪重負(fù)，到處以錢(qián)開(kāi)路,甚至為招標(biāo)還要走領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系，懇求父母官寫(xiě)條子等等。企業(yè)經(jīng)歷了無(wú)數(shù)痛苦。十二年來(lái)，最初的科學(xué)規(guī)定與實(shí)際執(zhí)行存在巨大反差：

　　1、 “根據(jù)《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》進(jìn)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)工作試點(diǎn)”——實(shí)際執(zhí)行是無(wú)標(biāo)底招標(biāo)，無(wú)量招標(biāo)。

　　2、 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體”——實(shí)際有關(guān)部門(mén)成了主體。

　　3、 “也可自行組織招標(biāo)采購(gòu)”——實(shí)際上不準(zhǔn)醫(yī)院自行組織。

　　4、 “與行政機(jī)關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”——實(shí)際上都是政府部門(mén)隸屬的招標(biāo)辦，暗里權(quán)力尋租使一批官員落馬，如湖南、重慶、廣西、新疆等。

　　5、 “回款時(shí)間從貨到之日起最長(zhǎng)不超過(guò)60天。無(wú)正當(dāng)理由未按合同規(guī)定時(shí)間回款的，應(yīng)當(dāng)支付一定比例的違約金”——實(shí)際上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)60天，根本不會(huì)付違約金。

　　6、 不得進(jìn)行"二次議價(jià)"——大體落實(shí)。

　　7、 省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格——已經(jīng)落實(shí)。

　　8、 選最低價(jià)格中標(biāo)——已經(jīng)落實(shí)。

　　總的說(shuō)來(lái)，有利于擴(kuò)大權(quán)力的條款迅速落實(shí)了，有利改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條款都走了樣。政府之手越伸越長(zhǎng)，市場(chǎng)機(jī)制越來(lái)越收縮。所以，社會(huì)各界意見(jiàn)很大。一位中央領(lǐng)導(dǎo)同志曾批評(píng)說(shuō)：“一部好經(jīng)讓歪嘴和尚給念歪了！”這就是招標(biāo)的實(shí)際情況。

　　那么，問(wèn)題出在哪里呢？

　　問(wèn)題的根源在于“有關(guān)部門(mén)”。問(wèn)題的實(shí)質(zhì)在于權(quán)力與市場(chǎng)的博弈。

　　四、二次議價(jià)的利與弊

　　思考1：從企業(yè)面臨的實(shí)際思考

　　走偏了的招標(biāo)采購(gòu)已經(jīng)給企業(yè)帶來(lái)了無(wú)比巨大的痛苦。人力、物力、財(cái)力消耗巨大。企業(yè)要做賬搞錢(qián)、搜羅假票、編造假成本，洗錢(qián)、套錢(qián)、送錢(qián)搞賄賂，吃苦受累還要承擔(dān)法律風(fēng)險(xiǎn)。

　　招標(biāo)政策多變和走偏，讓企業(yè)困惑、迷茫、痛苦。近30個(gè)省級(jí)集中招標(biāo)就已經(jīng)難以承受，再搞二次議價(jià)就雪上加霜，日子更難過(guò)了。誰(shuí)愿意受二遍苦、遭二茬罪呢？

　　禁止二次議價(jià)就禁止了更多的痛苦。起碼不再增加新的痛苦。所以，有不少企業(yè)反對(duì)二次議價(jià)。這是一個(gè)非常現(xiàn)實(shí)的意見(jiàn)。也是可以理解的要求。

　　思考2：從國(guó)家和改革的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益思考

　　十二年來(lái)全國(guó)各地招標(biāo)千變?nèi)f化，一共有多少招標(biāo)規(guī)定的文件數(shù)也數(shù)不清。到今天，許多企業(yè)都要成立“公關(guān)部”“政府事務(wù)部”，俗稱(chēng)“搞定辦”。“搞定辦”專(zhuān)門(mén)圍繞招標(biāo)“改品種，擠目錄，定高價(jià)，求中標(biāo)”的工作。禁止二次議價(jià)的規(guī)定，遏制企業(yè)正常的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，逼他們不得不進(jìn)行非法的回扣競(jìng)爭(zhēng)。多年來(lái)，有多少官員、多少醫(yī)生跌了跟頭數(shù)也數(shù)不清。我們看到：行政權(quán)力更膨脹，向計(jì)劃經(jīng)濟(jì)更倒退，官場(chǎng)更腐敗。政府公信力下降，百姓不滿(mǎn)情緒上升。

　　所以，我們認(rèn)為這是一個(gè)更大的根本性問(wèn)題。不僅關(guān)乎企業(yè)，也關(guān)乎行業(yè)健康發(fā)展甚至社會(huì)和諧。是體制的問(wèn)題，是系統(tǒng)的問(wèn)題。是選擇更計(jì)劃還是更市場(chǎng)的問(wèn)題。解決這一問(wèn)題根本出路在于政府要自律，管少、管好。盡量減少對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的行政干預(yù)，加快深化改革！

　　“在中央電視臺(tái)報(bào)道的克林霉素磷酸酯注射液事件中，克林霉素磷酸酯注射液（2毫升：0.3克）出廠價(jià)為0.6元/支，診所從藥品批發(fā)商那里采購(gòu)的價(jià)格為0.64元/支，銷(xiāo)售價(jià)為2元/支，批發(fā)商獲取的藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)為0.04元/支，診所獲取的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)為1.36元/支；而北京公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)該藥品的價(jià)格卻為11元/支，加價(jià)15%后的零售價(jià)為12.65元/支，醫(yī)院獲取的購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)為1.65元/支。老百姓在北京公立醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)此藥要比在山東診所多支付10.65元。，如此巨大的差價(jià)是不是都流進(jìn)了醫(yī)生或院長(zhǎng)的口袋呢？不是。據(jù)報(bào)道，該藥品在北京的代理商用于“公關(guān)”各部門(mén)的花費(fèi)就高達(dá)360萬(wàn)元，如果以150萬(wàn)支的年銷(xiāo)售量來(lái)測(cè)算，其政府公關(guān)成本為2.4元/支；代理商走票洗錢(qián)的成本為0.8元/支，代理商給醫(yī)藥代表的提成為1.6元/支，總而言之，從出廠價(jià)到中標(biāo)價(jià)之間的巨大差價(jià)只有一半流入了醫(yī)生、院長(zhǎng)、藥劑科主任等個(gè)人的手中，另外一半則流入了政府官員、醫(yī)藥代表和走票公司的手中。也就是說(shuō)，禁止二次議價(jià)這一政策制造出了一個(gè)虛高藥價(jià)的利益鏈。”

　　蘆筍片出廠價(jià)15.5元，中標(biāo)價(jià)185.22元，賣(mài)給患者213元，中間的錢(qián)哪里去了，其實(shí)大家都清楚。蘆筍片、克林霉素磷酸酯注射液等藥品給醫(yī)生的回扣均高達(dá)藥品中標(biāo)價(jià)的40%以上，

　　醫(yī)生得利、相關(guān)人員得利、老百姓和財(cái)政多花了冤枉錢(qián)。

　　五、改革改什么？

　　改政府

　　取消政府統(tǒng)一招標(biāo)、減少行政干預(yù)。約束權(quán)力膨脹、落實(shí)管辦分開(kāi)。

　　改體制

　　尊重醫(yī)院法人地位和權(quán)力、醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付，自主使用，加強(qiáng)監(jiān)督。

　　改機(jī)制

　　依靠市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)，提升醫(yī)療服務(wù)水平。尊重醫(yī)生的貢獻(xiàn)，實(shí)行市場(chǎng)化薪酬制度，體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值。同時(shí)嚴(yán)格懲處紅包賄賂。

　　嚴(yán)肅法紀(jì)要自上而下。加強(qiáng)監(jiān)督應(yīng)內(nèi)外并舉。

　　這是一個(gè)根本性的問(wèn)題。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心吳敬鏈教授曾呼吁：

　　“兩種可能的前途嚴(yán)峻地?cái)[在前面。一條是沿著完善市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革道路前行，限制行政權(quán)力，走向法治的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)；另一條是沿著強(qiáng)化政府作用的國(guó)家資本主義的道路前行，走向權(quán)貴資本主義的窮途。”

　　“推進(jìn)市場(chǎng)化的經(jīng)濟(jì)改革和法治化、民主化的政治改革，鏟除權(quán)貴資本主義的基礎(chǔ)，并使公共權(quán)力的行使受到憲法法律的約束和民眾的監(jiān)督。除此之外別無(wú)他途。”

　　從當(dāng)前看，禁止二次議價(jià)不增加或少增加新痛苦，但將長(zhǎng)期維持現(xiàn)有的痛苦。禁止醫(yī)院“二次議價(jià)”遏制了企業(yè)進(jìn)行公開(kāi)透明的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮，迫使企業(yè)選擇選擇私下非法的“回扣”競(jìng)爭(zhēng)，在官員、藥企、院長(zhǎng)、醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價(jià)虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題日趨嚴(yán)重。

　　從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，放開(kāi)醫(yī)院議價(jià)同時(shí)必須取消政府統(tǒng)一招標(biāo)制度！實(shí)行管辦分開(kāi)，減少行政干預(yù)，尊重醫(yī)院法人地位，還權(quán)于醫(yī)院，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸為招標(biāo)采購(gòu)的行為主體更有積極和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

　　取消政府統(tǒng)一招標(biāo)，讓醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)自主議價(jià)，四個(gè)有利：

　　1.有利于市場(chǎng)機(jī)制建設(shè)。

　　2.有利于讓 醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值得到合理的回報(bào)。

　　3.有利于與“醫(yī)?？傤~預(yù)付制度”協(xié)調(diào)配套。

　　4.有利于醫(yī)院追求質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。

　　因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)帶來(lái)的內(nèi)部與外部的激勵(lì)與制約機(jī)制比行政命令更有效。解決“看病貴看病難”是大有希望的。

　　但是，改革沒(méi)有速效、特效藥。我們也清醒地感覺(jué)到，“取消政府統(tǒng)一招標(biāo)，讓醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)自主決定”這項(xiàng)改革一定是很艱難的，過(guò)程也許是痛苦的，不可能一蹴而就。因此，為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建設(shè)，我們還需要深入討論、集思廣益、鍥而不舍、百折不撓。積極地為完善與優(yōu)化政策作貢獻(xiàn)。