“醫(yī)藥分開(kāi)”已提出多年，是醫(yī)療體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)的努力方向之一。“醫(yī)藥流通集約化”同樣被確定為治理的一個(gè)方向，醫(yī)藥流通“十二五”規(guī)劃也將其寫進(jìn)了導(dǎo)向日程?！?/p>

終端解決渠道集約化　　

醫(yī)藥分開(kāi)關(guān)乎藥品終端和醫(yī)療終端的存屬關(guān)系，這個(gè)話題爭(zhēng)論了很久；改變由于依賴藥品利潤(rùn)而忽視醫(yī)療服務(wù)的矛盾，從邏輯上看毫無(wú)疑問(wèn)是合理的，但實(shí)施起來(lái)遇到了來(lái)自泛行政和醫(yī)療運(yùn)營(yíng)設(shè)計(jì)不匹配所帶來(lái)的阻力。醫(yī)藥流通集約化有利于渠道成本和渠道監(jiān)管，方向得到一致認(rèn)同，可是，光憑借資本和行政的推動(dòng)，有各地市場(chǎng)各自為政和地方保護(hù)，集約化進(jìn)一步深入，不可避免地將遇到來(lái)自大企業(yè)自身運(yùn)營(yíng)管理能力和區(qū)域市場(chǎng)割據(jù)的阻力。 

 從醫(yī)療體制改革關(guān)于藥品終端和渠道流通兩個(gè)平行的橫向業(yè)態(tài)來(lái)看，“醫(yī)藥分開(kāi)”和“醫(yī)藥流通集約化”面臨的問(wèn)題都不算小。但從縱向供應(yīng)鏈角度看，兩者其實(shí)是一個(gè)問(wèn)題，是在一個(gè)鏈條上的藥品終端和供應(yīng)渠道的立體結(jié)構(gòu)問(wèn)題。猶如池水和輸送渠道的關(guān)系，“池子”即公立醫(yī)院藥房，由于每一個(gè)池子都有輸送選擇的決策權(quán)，分散的小池子必然有理由存續(xù)更多的輸送渠道。如果這些分散的小池子集中成一個(gè)大池子，輸送選擇權(quán)必然集中，輸送渠道的集中化必然成為可能。

 沒(méi)有公立醫(yī)院藥房終端集中化是不會(huì)有醫(yī)藥流通集中化的。沒(méi)有集中化，集約化也無(wú)從談起。在這樣的邏輯下，目前有兩個(gè)問(wèn)題值得研究，其一，公立醫(yī)院藥房能否連鎖經(jīng)營(yíng)，形成集中化；其二，公立醫(yī)院藥房連鎖經(jīng)營(yíng)是否解決了“醫(yī)藥分開(kāi)”的問(wèn)題。作為國(guó)有體制、衛(wèi)生局屬下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果解決了內(nèi)部結(jié)算方面的利益分配設(shè)計(jì)，這兩個(gè)問(wèn)題的答案是清晰的；不僅如此，還將節(jié)省大量的藥房管理成本。這種運(yùn)營(yíng)體制的設(shè)計(jì)不需要頂尖的運(yùn)營(yíng)管理專家，只要解決好泛行政協(xié)調(diào)問(wèn)題，這就算不了一個(gè)課題。　　

公立醫(yī)院連鎖化經(jīng)營(yíng)　　

 有人會(huì)問(wèn)，政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院藥房招投標(biāo)難道不是采購(gòu)的集約化嗎？的確，這和公立醫(yī)院藥房連鎖集中化有很大的不同。別的不說(shuō)，經(jīng)營(yíng)責(zé)任和采購(gòu)決策分離，就像一個(gè)老子和各自成家的10個(gè)兒子一起過(guò)日子，責(zé)任效率低下已經(jīng)被歷史多次證實(shí)。

相對(duì)于醫(yī)藥流通渠道來(lái)說(shuō)，醫(yī)藥零售終端就是根，“樹根不動(dòng)彈，你樹梢瞎搖晃”是沒(méi)有效果的。醫(yī)藥流通集約化應(yīng)該從醫(yī)藥零售終端集約化開(kāi)始。OTC連鎖化優(yōu)勢(shì)已經(jīng)清楚地預(yù)示著對(duì)OTC連鎖供應(yīng)的集約化，采購(gòu)權(quán)的集中程度對(duì)供應(yīng)機(jī)會(huì)集中程度的影響毋庸置疑。推動(dòng)公立醫(yī)院藥房連鎖化經(jīng)營(yíng)，是推動(dòng)醫(yī)藥流通集約化的政府引導(dǎo)下的市場(chǎng)化陽(yáng)光舉措。

 醫(yī)藥分開(kāi)的本質(zhì)不在于藥房開(kāi)在哪里，也不在乎醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)是否有藥品，關(guān)鍵問(wèn)題是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否需要關(guān)注藥品銷售對(duì)自身利益的影響。對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)來(lái)說(shuō)，如果藥品銷售多寡和醫(yī)院利益無(wú)關(guān)，院長(zhǎng)抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，抓醫(yī)院品牌，打擊黑處方就失去了主觀上的阻力，并且可能誕生自覺(jué)、自治的動(dòng)力；院長(zhǎng)主觀上想打擊黑處方，方法比任何法制規(guī)定和社會(huì)輿論都要來(lái)得扎實(shí)、徹底而智慧。

先以地方衛(wèi)生局為單位，成立公立醫(yī)院藥房連鎖公司，聘請(qǐng)職業(yè)經(jīng)理負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，從公立醫(yī)院藥房抽調(diào)技術(shù)、操作人員，建立連鎖公司管理平臺(tái)，將公立醫(yī)院藥房當(dāng)作純粹的藥房零售窗口。公立醫(yī)院藥房連鎖公司產(chǎn)生的利潤(rùn)全部納入公共衛(wèi)生財(cái)政基金，根據(jù)不同醫(yī)院的需求，由政府統(tǒng)一調(diào)配使用。從而，各醫(yī)院和藥品經(jīng)營(yíng)不存在直接的利益關(guān)系。對(duì)公共連鎖藥房公司的監(jiān)督機(jī)制問(wèn)題，可以從戰(zhàn)術(shù)層面設(shè)計(jì)解決。先以地方衛(wèi)生局為單位操作藥房連鎖，屬于一個(gè)老子下面的分治問(wèn)題，起碼地方保護(hù)容易突破；未來(lái)，可以逐步形成以基本藥物供應(yīng)平臺(tái)為先導(dǎo)的更大集中化。

總之，這里所提出的，是將“醫(yī)藥分開(kāi)”和“醫(yī)藥流通集約”一體化解決的簡(jiǎn)單路徑和邏輯，是完全針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可供諸位思考。