4月7日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的《深圳市衛(wèi)計(jì)委承諾糾正公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)改革試點(diǎn)中濫用行政權(quán)力排除限制競(jìng)爭(zhēng)行為》指出，深圳市衛(wèi)計(jì)委在推行公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)（簡(jiǎn)稱“GPO”）改革試點(diǎn)過(guò)程中，出現(xiàn)三大涉嫌濫用行政權(quán)力排除限制競(jìng)爭(zhēng)的行為，違反了《反壟斷法》。

具體說(shuō)來(lái)，深圳市只允許全藥網(wǎng)藥業(yè)（下稱“全藥網(wǎng)”）一家企業(yè)為公立醫(yī)院提供藥品；變相限定藥企只能通過(guò)全藥網(wǎng)為公立醫(yī)院提供藥品；以及限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。

10日，深圳市衛(wèi)計(jì)委承諾糾正違法行為并作出三項(xiàng)整改：確保公立醫(yī)院藥品采購(gòu)自主權(quán)；確保選擇藥品配送企業(yè)自主權(quán)；確保藥品生產(chǎn)企業(yè)自主權(quán)。

“出現(xiàn)上述涉嫌違法行為不止深圳一地，取消公立醫(yī)院藥品加成15%等政策后，由于醫(yī)院減收顧慮嚴(yán)重，多地衛(wèi)生部門(mén)想出了一堆 變通辦法 。”北大縱橫管理咨詢集團(tuán)醫(yī)藥行業(yè)中心負(fù)責(zé)人王宏志為21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者總結(jié)：“截至目前，至少出現(xiàn)了七八種所謂變通的不規(guī)范藥品采購(gòu)行為。”

那么，有沒(méi)有一種既滿足政府推行的醫(yī)藥改革，又合法合規(guī)，同時(shí)各方利益不受損失的方式呢？至少王宏志認(rèn)為，肯定有，并且已形成了一份調(diào)研報(bào)告以闡明這一方法。

涉嫌壟斷

深圳市推行的藥品集團(tuán)采購(gòu)模式，曾是全國(guó)唯一在省級(jí)藥品采購(gòu)平臺(tái)以外，開(kāi)展藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的自建平臺(tái)，這一平臺(tái)因有望創(chuàng)下全國(guó)最低藥品招標(biāo)價(jià)格而廣受矚目。

這從全藥網(wǎng)發(fā)給藥企的《戰(zhàn)略合作意向協(xié)議書(shū)》可以看出：全藥網(wǎng)作為甲方，“可以突破省招標(biāo)平臺(tái)的限制，以價(jià)格優(yōu)惠的同類品種替代現(xiàn)有的價(jià)格不合理品種”。生產(chǎn)企業(yè)作為乙方，“供應(yīng)產(chǎn)品價(jià)格需滿足甲方的優(yōu)惠降價(jià)幅度標(biāo)準(zhǔn)，且保證供應(yīng)甲方的價(jià)格為全國(guó)最低價(jià)”。

全藥網(wǎng)是中標(biāo)深圳GPO的唯一一家第三方平臺(tái)，其是海王集團(tuán)子公司，海王集團(tuán)又是上市公司深圳市海王生物的控股股東。全藥網(wǎng)采購(gòu)資料顯示，深圳是全藥網(wǎng)布局GPO的第一個(gè)落地城市。2016年2月26日，全藥網(wǎng)與深圳市衛(wèi)計(jì)委簽訂協(xié)議，于同年7月全面啟動(dòng)深圳市公立醫(yī)院藥品供應(yīng)，年采購(gòu)額80億元。

兩個(gè)月后，全藥網(wǎng)與第一批改革試點(diǎn)的市屬及各區(qū)級(jí)公立醫(yī)院，分別簽訂了《深圳市公立醫(yī)院藥品委托采購(gòu)供應(yīng)協(xié)議（試行）》，包括深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院等25家公立醫(yī)院。

為避免“唯低價(jià)”中標(biāo)，深圳市衛(wèi)計(jì)委透露，改革方案出臺(tái)后，市衛(wèi)計(jì)委組織了臨床、藥學(xué)等專家，制定了集團(tuán)采購(gòu)藥品目錄、藥品質(zhì)量層次劃分規(guī)則、藥品劑型整合規(guī)則等操作細(xì)則，并兼顧深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床和市民用藥習(xí)慣，以遴選出質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

目前，第一批集團(tuán)采購(gòu)目錄以緊缺藥、低價(jià)藥、小兒藥等臨床保障用藥為主，共計(jì)403種藥品已完成采購(gòu)并開(kāi)始供應(yīng)；第二批集團(tuán)采購(gòu)目錄以化學(xué)藥品、生物制品、中成藥及基礎(chǔ)輸液藥物為主，已于近期完成談判議價(jià)工作，經(jīng)專家評(píng)審確定供應(yīng)商并進(jìn)行了公示。

但下游對(duì)公立醫(yī)院，上游對(duì)藥品企業(yè)，全由全藥網(wǎng)一家操盤(pán)，引起了業(yè)內(nèi)爭(zhēng)議。

一名不愿具名的藥企負(fù)責(zé)人對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示：“這一平臺(tái)如何與省招標(biāo)平臺(tái)銜接、是否涉嫌二次議價(jià)、如何規(guī)范化操作。只由全藥網(wǎng)來(lái)做，必然動(dòng)了一些人的奶酪。”

此次國(guó)家發(fā)改委發(fā)布的通告也顯示，根據(jù)企業(yè)和行業(yè)協(xié)會(huì)反映，國(guó)家發(fā)改委同廣東省發(fā)改委調(diào)查明確，深圳市衛(wèi)計(jì)委存在三個(gè)違反《反壟斷法》的行為：只允許一家集團(tuán)采購(gòu)組織提供藥品集團(tuán)采購(gòu)服務(wù)；限定深圳市公立醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務(wù)；限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。緊接著，深圳市衛(wèi)計(jì)委承諾糾正違法行為。

多地違法

涉嫌違法的不止深圳一地。

2015年8月，國(guó)家發(fā)改委致函安徽蚌埠市衛(wèi)計(jì)委稱，其省級(jí)藥品招標(biāo)涉嫌違法《反壟斷法》；2016年12月，江蘇省南京市物價(jià)局通報(bào)，南京市衛(wèi)計(jì)委在藥品招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，擅自以捐贈(zèng)名義向藥企收取“資金占用補(bǔ)償和規(guī)模優(yōu)惠收益款”；2017年4月，山東聊城紀(jì)委通報(bào)，該市8家市屬醫(yī)院存在組織員工自辦醫(yī)藥公司、入股醫(yī)藥公司按比例分紅、藥品線下采購(gòu)等問(wèn)題；還比如安微蕪湖，在取消15%藥品加成后，向藥品供應(yīng)企業(yè)索要了 20%的增值服務(wù)費(fèi)，醫(yī)院獲取的藥品差價(jià)收入比改革前還多……

為何藥品采購(gòu)會(huì)成為違法違規(guī)的重災(zāi)區(qū)？

在王宏志看來(lái)，取消公立藥品加成前，公立醫(yī)院藥品在實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)格基礎(chǔ)上可加成15%作為零售價(jià)，改革后醫(yī)院以購(gòu)進(jìn)價(jià)格銷售藥品，不再賺取價(jià)差。醫(yī)院普遍存在減收顧慮，加之政策允許試點(diǎn)城市以市為單位自行采購(gòu)，因而一些試點(diǎn)城市在省級(jí)集中采購(gòu)條件下出現(xiàn)了再次議價(jià)和采購(gòu)。

他調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前至少有六七種不規(guī)范行為比較普遍，包括設(shè)立專用賬戶、借道公益基金、藥房托管、物流延伸、集中配送以及 GPO。這些變通方法均指向一個(gè)目標(biāo)：為醫(yī)院帶來(lái)額外收益。

其中，藥房托管、物流延伸、集中配送和GPO等有三個(gè)共同點(diǎn)，一是通過(guò)企業(yè)向上游供應(yīng)商議價(jià)，二是企業(yè)的市場(chǎng)份額增加甚至獨(dú)占，三是企業(yè)提供服務(wù)卻向醫(yī)院繳納費(fèi)用。

“以GPO或藥房托管為例，唯一指定的采購(gòu)企業(yè)或托管方，可以房租、托管費(fèi)等形式，向醫(yī)院支付費(fèi)用，即返點(diǎn)，以彌補(bǔ)醫(yī)院收入，”王宏志告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“本來(lái)為醫(yī)院服務(wù)，應(yīng)該收取服務(wù)費(fèi)，但現(xiàn)在卻向醫(yī)院繳納費(fèi)用，這不是顛倒了嗎？”

而以引入市場(chǎng)行為、打破行政主導(dǎo)為目標(biāo)的GPO，在原廣東省衛(wèi)計(jì)委官員廖新波看來(lái)，也并非真正的GPO，“深圳GPO只是省級(jí)招標(biāo)升級(jí)版，它們的本質(zhì)一樣，都是政府控制的有限招標(biāo)，很難達(dá)到招標(biāo)性價(jià)比最優(yōu)的初衷。真正的GPO應(yīng)是若干個(gè)GPO同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)，即GPOs。”

他進(jìn)一步指出：“GPO進(jìn)入醫(yī)藥購(gòu)銷平臺(tái)必須有法律保障。美國(guó)的GPOs在法律框架下運(yùn)行，違者處罰、判刑和剔除出局。為了保證GPO的公平權(quán)威及醫(yī)院、患者的合法權(quán)益，美國(guó)規(guī)定，一個(gè)地區(qū)每一個(gè)GPO不得經(jīng)營(yíng)一個(gè)醫(yī)院全部的采購(gòu)，允許GPO 返點(diǎn) 給醫(yī)院，但不得超過(guò)利潤(rùn)的5%。”

是否有解？

有沒(méi)有一種既滿足政府推行的醫(yī)藥改革，又合法合規(guī)，同時(shí)各方利益不受損失的方式呢？至少王宏志認(rèn)為有。

取消藥品加成后，國(guó)務(wù)院設(shè)想過(guò)兩種彌補(bǔ)醫(yī)院收入的方法：其一，國(guó)務(wù)院11號(hào)文規(guī)定，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，可以概括為“三渠道變兩渠道”；其二，國(guó)務(wù)院38號(hào)文又規(guī)定，深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等措施，理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，稱為“騰籠換鳥(niǎo)”。

北大縱橫對(duì)21家公立醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)測(cè)算發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院賣(mài)藥在經(jīng)濟(jì)上是不劃算的，以藥補(bǔ)醫(yī)違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律，如果降低藥品成本、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，可以做到保持醫(yī)院收入不變，而收益倍增。其計(jì)算依據(jù)是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的邊際收益率，這個(gè)數(shù)值越高，代表越有利可圖。

研究還比較了多家醫(yī)院在采取“三渠道變兩渠道”和“騰籠換鳥(niǎo)”下的收益情況，結(jié)果顯示，騰籠換鳥(niǎo)式改革可以做到在收入不變的前提下（患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)不會(huì)增加），收益率有接近 20%的增加，而三渠道變兩渠道式改革沒(méi)有類似效果。