中國新醫(yī)改的核心和重點(diǎn)，在于去行政化。

即便從2009年算起，中國新醫(yī)改已經(jīng)行之多年了。除了在醫(yī)療保障體系建設(shè)方面有一些進(jìn)展之外，醫(yī)療服務(wù)體系的改革始終進(jìn)展不大。

然而，令人意外的是，秋天一聲雷。近日有媒體報道，國家發(fā)改委正在醞釀推進(jìn)藥品定價制度改革，基本的方向是解除藥品價格管制。這樣的改革會在明年的春天出臺嗎?

幸而，國務(wù)院再次就新醫(yī)改領(lǐng)域的“痼疾”發(fā)力。在11月15日的國務(wù)院常務(wù)會議上，國務(wù)院總理李克強(qiáng)明確點(diǎn)名“醫(yī)療服務(wù)價格”過低，他認(rèn)為，目前公立醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價格確實(shí)太低，但藥價虛高現(xiàn)象仍然存在，因此，要通過改革逐步理順這種不合理的價格機(jī)制。

藥品價格體制的改革雷聲，之所以令人感到意外，并不在于季節(jié)性。事實(shí)上，價格體制改革的重要性，在醫(yī)改領(lǐng)域長期受到漠視或忽視。筆者對此在各種場合進(jìn)行呼吁，但勢單力薄，和聲寡淡。

政府主導(dǎo)派的專家自不待言，他們主張政府對醫(yī)療服務(wù)從籌資、運(yùn)營、評估進(jìn)行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理，把衛(wèi)生行政部門的從業(yè)人員想象為擁有多科目醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、永不疲倦、一心公益(以普度眾生為念)的觀世音。由此，政府對醫(yī)療服務(wù)價格的方方面面，包括藥品價格，進(jìn)行嚴(yán)格的管制，自是政府主導(dǎo)論的題中應(yīng)有之義。

市場主導(dǎo)派的很多專家也不重視價格改革，因?yàn)樗麄儼研乃挤旁诠⑨t(yī)院民營化以及純民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展之上。在他們看來，中國醫(yī)療領(lǐng)域的核心問題在于公立醫(yī)院的壟斷，因此只要放開準(zhǔn)入，增加醫(yī)療服務(wù)的供給，看病貴、看病難的問題自可迎刃而解。

筆者也常被不少媒體界朋友稱為醫(yī)改市場派的“領(lǐng)軍人物之一”。其實(shí)，“領(lǐng)軍”根本無從談起，“光桿司令”都不是，實(shí)則光棍一條。之所以是光棍，主要在于筆者有所偏離醫(yī)改市場派的主流。我雖然贊成民營醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，但并不視之為醫(yī)改的核心和重點(diǎn)。在我看來，中國新醫(yī)改的核心和重點(diǎn)，在于去行政化。具體而言，政府對醫(yī)療服務(wù)的行政管制，很多完全沒有必要，應(yīng)該徹底解除;即便確有必要的政府管制，也應(yīng)該改革管制的制度和措施。簡言之，解除管制和重新管制應(yīng)該成為中國新醫(yī)改的主要抓手。

這其中，價格體制改革理應(yīng)成為新醫(yī)改的重中之重。

一、公立醫(yī)院“行政型市場化”中的行政定價體制

要說明白這一點(diǎn)，還需要從公立醫(yī)院的改革說起。事實(shí)上，公立醫(yī)院在中國醫(yī)療服務(wù)體系中一直占據(jù)著主導(dǎo)地位，擁有約75%的床位、約80%的衛(wèi)生技術(shù)人員，提供83%強(qiáng)的門急診服務(wù)和84%強(qiáng)的住院服務(wù)，收取了90%弱的醫(yī)療費(fèi)用。因此，公立醫(yī)院改革必定是中國醫(yī)改的中心。

中國公立醫(yī)院的問題，被很多人士，包括政府主管官員和資深學(xué)者在內(nèi)，診斷為“市場化”或“過度市場化”，從而導(dǎo)致所謂的“社會公益性淡化”。依照這一診斷，公立醫(yī)院改革的方向就是“恢復(fù)公益性”，路徑就是“去市場化”。這種診斷和處方都大錯而特錯，建基于此的種種政府主導(dǎo)派的醫(yī)改之舉，帶來的新問題很多，解決的舊問題基本沒有。

筆者在其他地方多次論證，中國公立醫(yī)院的運(yùn)行特征可以用“行政型市場化”來概括。一方面，公立醫(yī)院的運(yùn)營高度依賴收費(fèi)，這似乎具有了某種“市場化”的特征;但公立醫(yī)院運(yùn)營的方方面面都受到各種行政力量的強(qiáng)力左右。可以說，行政機(jī)制而不是市場機(jī)制在公立醫(yī)院的運(yùn)營中發(fā)揮著決定性作用。這一點(diǎn)對于民辦的非營利性醫(yī)院也同樣適用，甚至在一定程度上也影響著民辦營利性醫(yī)院的運(yùn)營。不搞明白這一點(diǎn)，從而未能具有針對性地鼓勵“社會資本”進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，必然會勞而無功。

公立醫(yī)院的行政型市場化，具體來說，體現(xiàn)為如下五個方面：

1.在組織上，絕大多數(shù)公立醫(yī)院是衛(wèi)生行政部門的下屬機(jī)構(gòu)。

2.在財務(wù)上，資本投入必須由衛(wèi)生、財政和發(fā)改委等多部門審批。

3.在人事上，人員錄用需要衛(wèi)生、人事、編辦等部門審批，管理層任命由醫(yī)院所屬全盤掌控。

4.在物流上，藥品以及一些醫(yī)療器械要由政府進(jìn)行集中招標(biāo)采購。

5.在價格上，絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的價格，由發(fā)改委物價部門決定。“行政型市場化”的核心特征之一，在于政府對公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院實(shí)施行政定價制度。這項(xiàng)制度主要由以下幾個部分組成：

第一，四萬多種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價格由省發(fā)改委物價局制定，市物價局有5%的調(diào)整權(quán);

第二，絕大多數(shù)非獨(dú)家性藥品，由國家發(fā)改委物價司確定最高零售限價(俗稱“天花板價”)，然后再由各省的藥品集中招標(biāo)機(jī)構(gòu)確立中標(biāo)企業(yè)和中標(biāo)價，所有公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院只能使用中標(biāo)企業(yè)的中標(biāo)藥品，并在采購環(huán)節(jié)必須執(zhí)行中標(biāo)價;

第三，對于獨(dú)家藥品(專利藥或其他類型的獨(dú)家生產(chǎn)品種)，由國家發(fā)改委執(zhí)行單獨(dú)定價，不再經(jīng)過各省的集中招標(biāo)程序;

第四，公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的藥品加價率確定為15%，而在藥品零差率政策下確定為0%，各地物價局負(fù)責(zé)對此進(jìn)行檢查。

很顯然，這是計劃體制的遺產(chǎn)，這不是一個理想的制度。

二、行政定價的特征：價格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)、計劃趕不上變化

行政定價體制的特征有二：一是計劃趕不上變化;二是價格永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)。目前在全國各地執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)價格，基本上是在1999-2000年間制定的，盡管在2004年前后有小幅調(diào)整，但根本趕不上全國的通貨膨脹。2013年末我在北京一家醫(yī)院調(diào)研時拍下一份《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》，它由北京市物價局和衛(wèi)生局在1999年制定頒布，由于使用多年，都已經(jīng)被翻爛了。

如果政府定價機(jī)構(gòu)能把上萬種醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格，都準(zhǔn)確地定在市場均衡價上下，那么行政定價制度就會無敵于天下了。要知道，政府對糧食、杯子、肥皂之類的東西定價，遠(yuǎn)比為醫(yī)療服務(wù)和藥品定價簡單。既然政府能正確地制定出醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格，為什么不能對其他日用品定價呢?如果政府能為眾多日用品定價，那么為什么世界上的絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)體都實(shí)行市場經(jīng)濟(jì)，而中國為什么要在三十多年前放棄計劃體制而走向市場經(jīng)濟(jì)呢?

具體到醫(yī)療領(lǐng)域，行政定價定不準(zhǔn)的規(guī)律也很簡單，即行政定價人員(或政府官員)以前見過的東西都定價偏低甚至畸低，而他們沒有見過的東西定價偏高。

因此，常見病、多發(fā)病的醫(yī)療服務(wù)價格畸低。廣大醫(yī)務(wù)人員的勞動最不值錢。掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)都畸低，藥事服務(wù)費(fèi)為零。新的藥品、新的耗材、新的檢查、新的醫(yī)療服務(wù)，定價自然偏高。

經(jīng)濟(jì)學(xué)的所有教科書都會詳解，價格管制必定帶來扭曲。定價低者會導(dǎo)致短缺;定價高者會導(dǎo)致過剩。中國醫(yī)療領(lǐng)域的種種亂象以極為狗血的劇情演繹著經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，而中國媒體、百姓、官員和“磚家”的種種反市場言論以極為愚笨的方式展示著他們對人性的無知。

在這種行政定價體制下，隨著醫(yī)療服務(wù)中人力成本的提高，公立醫(yī)院中一般性的醫(yī)療服務(wù)必然收不抵支。如果沒有其他收入來源，公立醫(yī)院的正常運(yùn)行必然遭遇困境，而通過藥品出售獲得盈余以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)提供中的虧空就勢屬必然了，這就是中國醫(yī)療界人盡皆知的“以藥補(bǔ)醫(yī)”或“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。另外一個彌補(bǔ)虧空的途徑就是高價耗材、高價檢查的使用率偏高。

在全國各地，一級護(hù)理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在9～12元/天，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于足浴的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有醫(yī)院，每聘請一位護(hù)士，單靠護(hù)理費(fèi)收費(fèi)，會遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院支付給護(hù)士的工資。為了應(yīng)對這種局面，醫(yī)院只有過度與短缺并行：一是多開藥、開貴藥、多檢查，過度醫(yī)療盛行;二是干脆少雇護(hù)士。中國每萬人擁有的護(hù)士人數(shù)(所謂“護(hù)士密度”)，2012年僅為18人，而2009年的全球平均護(hù)士密度就達(dá)到了28人。中國在2011年之后進(jìn)入了世界銀行界定的中高收入國家行列，而這些國家的護(hù)士密度，在2009年就達(dá)到了40人。中國護(hù)士人少，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量就不會提升。筆者在臺灣地區(qū)游玩時聽到有名嘴在電視上夸耀臺灣的護(hù)士如何“親切無敵”，而“不到大陸就不知道醫(yī)院的服務(wù)有多么糟糕”，云云，雖然不無偏見，卻也反映出一部分觀感。

除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“過度醫(yī)療”、“服務(wù)糟糕”之外，中國醫(yī)療領(lǐng)域中的很多現(xiàn)象，均同行政定價體制有關(guān)。例如，由于與人力相關(guān)的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般都很低，于是傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)(例如望聞問切、推拿之類)可以說日趨衰落，各種高科技檢查(如CT)和各類新產(chǎn)品中藥(如中藥注射液)成為中醫(yī)院趨之若鶩的對象。

三、行政定價的惡果：毀人不倦

信奉基督教的西方人常把“好心人”稱為“撒馬利坦人”。政府時常要做“好心人”，但是專門研究政府行為的公共選擇學(xué)派大師、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者布坎南曾經(jīng)寫過一篇經(jīng)典性論文“撒馬利坦人的兩難”，分析了政府好心辦壞事的各種情形，引人深思。

承繼著計劃體制的遺產(chǎn)，政府對醫(yī)療服務(wù)和藥品進(jìn)行行政定價，應(yīng)該是出于“好心”。要防止看病貴嘛!但是，醫(yī)療和藥品價格的“撒馬利坦”制度，卻為各類不同的人群帶來惡果。

首當(dāng)其沖的就是醫(yī)生。由于醫(yī)療服務(wù)定價畸低，醫(yī)生們只好賣藥;由于政府進(jìn)一步規(guī)定藥品加價率，那么醫(yī)院也就只好多使用進(jìn)貨價偏高的藥品，否則醫(yī)生和護(hù)士的工資就會沒有著落。

即便是華佗再世，也難抵以藥養(yǎng)醫(yī)和過度醫(yī)療的誘惑。每次刮骨療毒之后，即便患者像關(guān)羽一樣愿意奉上金子，華佗也不敢收，因?yàn)檫@違反物價政策，而在政府確定的價格下，華佗只能收銅板。華佗老先生醫(yī)者仁心，只好在患者傷處敷上搗爛的藥草，但由于進(jìn)貨價太低，加價率政府管制，用草藥也收不來銀子。華佗老先生養(yǎng)不活家人，徒弟也餓著肚子離去了，中華非物質(zhì)遺產(chǎn)眼看就沒有傳人了，怎么辦?有醫(yī)藥界咨詢?nèi)耸肯蛉A佗支招：用進(jìn)口藥啊!推薦一味：黑玉斷續(xù)膏。此藥乃趙敏(即敏敏·特穆爾郡主)從西域進(jìn)口，為斷骨療傷圣品。華佗搖頭說：刮骨療毒的患者并未斷骨，鄙人怎可過度醫(yī)療呢?再說，這年代也不對啊。咨詢?nèi)耸看髧@：這位老先生，端得固執(zhí)。

仁醫(yī)華佗只能退隱，而所有正在行醫(yī)的中國醫(yī)生，必定身背過度醫(yī)療的罵名。不僅網(wǎng)友拍磚，媒體刁難，甚至連拿刀子捅向醫(yī)生的罪犯也在莊嚴(yán)的法庭上振振有詞：醫(yī)生們該殺，因?yàn)樗麄冞^度醫(yī)療。

其次，行政定價毀掉了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，不僅搞得人人自危，而且所有企業(yè)都原罪累累。由于中國絕大多數(shù)醫(yī)院愿意使用價格偏高的藥品，而低價藥品使用量畸低，于是海內(nèi)外各路藥企必須八仙過海、各顯其能，先把藥品價格弄高，然后再在虛高價格的基礎(chǔ)上設(shè)法兒讓利給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。于是，一大堆為友邦人士驚詫的現(xiàn)象出現(xiàn)在中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之中。

由于新藥定價高，于是中國藥企的新藥研發(fā)速度以及中國政府批準(zhǔn)新藥上市的速度，竟然世界第一了?？闪钊似婀值氖?，既然創(chuàng)新能力如此之強(qiáng)，且中國人的仿制能力之強(qiáng)世所公認(rèn)，但中國仿制藥產(chǎn)業(yè)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于印度。

中國的醫(yī)藥物流企業(yè)數(shù)量之多，超過了世界上其他各國同類企業(yè)數(shù)量的總和。很多企業(yè)規(guī)模小得驚人，其秘密在于，它們的業(yè)務(wù)無非是“倒票”，把流通環(huán)節(jié)人為增多，以便把現(xiàn)金弄出來，供藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)企業(yè)讓利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有些藥企的相關(guān)人員一時愚笨，竟然讓旅行社幫忙“倒票”，并由于內(nèi)訌因素而東窗事發(fā)。這就是葛蘭素史克公司商業(yè)行賄案的情節(jié)梗概。

第三，毀了老百姓。過度醫(yī)療行為，尤其是過度用藥行為，實(shí)際上對維護(hù)百姓的健康是不利的，這一點(diǎn)無需多言。更為重要的是，行政定價制度并沒有產(chǎn)生抑制藥費(fèi)以及抑制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的效果。事實(shí)上，中國的藥費(fèi)占 GDP的比重約為2%，而OECD國家這一指標(biāo)的平均值僅為1.5%。在中國，相當(dāng)于0.5%GDP的藥費(fèi)占藥品費(fèi)用總額的比重大約為30%。葛蘭素史克行賄案的受刑人在中央電視臺上說，其公司藥費(fèi)的30%打點(diǎn)了“各路神仙”。

最后，也是最為奇葩也是最為必然的，就是行政定價毀了政府官員。很多獨(dú)家藥品本身都是高價藥品，在行政定價體制中也是所有醫(yī)院趨之若鶩的對象，因此只要定價時價格小幅上浮，藥企的盈利空間和營銷空間將會大增。這樣藥企只要將極小份額的利益增幅拿出來“打點(diǎn)”負(fù)責(zé)定價的“神仙”。

若干年前，各路藥企為了讓自家品種定高價，紛紛向國家藥監(jiān)局申報“創(chuàng)新”，而為了讓“創(chuàng)新”通過或早日得到批準(zhǔn)，就鋌而走險。2014年，國家發(fā)改委價格司包括前任和現(xiàn)任司長、多位副司長和司級官員，被帶走調(diào)查了。有關(guān)藥品價格改革的新聞猜測，國家發(fā)改委價格司醫(yī)藥價格處的“存廢”，已經(jīng)成為了改革議程上的話題之一。

毫無疑問，行政定價制度讓政府之手變成了“九陰白骨抓”，不僅把醫(yī)療機(jī)構(gòu)、百姓和醫(yī)藥企業(yè)抓得遍體鱗傷，而且政府自身也內(nèi)傷累累。在這種制度下，中國醫(yī)療體系必定走火入魔。要讓走火入魔的中國醫(yī)療體系重新恢復(fù)正常，政府必須改革，修煉九陰真經(jīng)或九陽真經(jīng)。九陰真經(jīng)就是解除管制和重新管制，而九陽真經(jīng)就是讓市場機(jī)制在醫(yī)療資源的配置上發(fā)揮決定性的作用。

(顧昕，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、新醫(yī)改課題專家)