“用中國式辦法解決好醫(yī)改這個(gè)世界性難題。”在昨日舉行的十二屆全國人大二次會(huì)議開幕式上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提到，“在全國推行城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)”。這是馬年以來，作為醫(yī)療改革體系一環(huán)的大病保險(xiǎn)第二次進(jìn)入國民視野。

全國政協(xié)委員、中國人壽保險(xiǎn)（集團(tuán)）原總裁楊超在接受記者采訪時(shí)表示，改革開放30多年來，商業(yè)保險(xiǎn)如何作為一種有效的補(bǔ)充來支持社會(huì)保障事業(yè)這個(gè)問題依然沒有得到徹底解決。國家近些年已經(jīng)出臺(tái)了很多政策，目的就是讓商業(yè)保險(xiǎn)一步步地跟上去，而大病保險(xiǎn)政策的出臺(tái)，對(duì)解決城鄉(xiāng)居民的后顧之憂有重要作用。

公開信息顯示，截至去年上半年共有9家保險(xiǎn)公司參與了大病醫(yī)保業(yè)務(wù)，中國人壽、中國人保、太保壽險(xiǎn)、太平人壽、陽光人壽、新華保險(xiǎn)等公司在列。盡管部分公司以“敏感”為由婉拒了《證券日?qǐng)?bào)》記者關(guān)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的采訪，記者還是得到了多數(shù)公司的回復(fù)。

27個(gè)省份試點(diǎn)覆蓋2.9億人

自2012年8月國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合下發(fā)大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見以來的一年半中，大病保險(xiǎn)已在國內(nèi)27個(gè)省份、130多個(gè)城市得到試點(diǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民2.9億人。而截至2013年8月底，大病保險(xiǎn)已累計(jì)補(bǔ)償金額6.3億元。

總體上看，保險(xiǎn)行業(yè)開展大病保險(xiǎn)工作取得了初步成效：一是大病保險(xiǎn)減輕了參保群眾高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；據(jù)有關(guān)部門對(duì)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施的44個(gè)試點(diǎn)城市運(yùn)行情況分析，參保群眾政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例普遍提高12%以上。二是提高了醫(yī)保基金的使用效率，擴(kuò)大了保障功能。三是降低了醫(yī)保經(jīng)辦成本，提升了醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)效率和能力。

“自2010年開始和各地政府合作大病醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以來，陽光累計(jì)承保保費(fèi)4900萬元，累計(jì)賠款支出約4150萬元。”陽光人壽書面答復(fù)本報(bào)稱，截至目前，該公司已與河北、湖北、吉林、河南、山東等多個(gè)地區(qū)的政府相關(guān)部門合作，為近一百萬人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。

人保健康稱，其在2013年共承保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目28個(gè)，服務(wù)城鄉(xiāng)居民近3600萬人，覆蓋廣東、安徽、云南、陜西、江蘇、遼寧、福建等11個(gè)省的28個(gè)地市。日前，該公司還最新中標(biāo)了大連市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

截至到目前，太保壽險(xiǎn)已累計(jì)在8個(gè)省、20個(gè)地市與地方政府主管部門簽約開展大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)工作，覆蓋人口1800多萬。2013年，該公司累計(jì)為40300多人次支付1.18億元大病保險(xiǎn)賠款。2月13日，太保壽險(xiǎn)中標(biāo)秦皇島新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，為秦皇島190萬人提供大病保險(xiǎn)服務(wù)。

而中國人壽的半年報(bào)顯示，2013年上半年，其在多個(gè)省、市、區(qū)中標(biāo)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為12.68億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)11.57億元，利潤總額為-0.75億元。

同時(shí)，除了地方政府主導(dǎo)的形式外，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)項(xiàng)目還進(jìn)行了公益的試探。如在“中國鄉(xiāng)村兒童大病醫(yī)保”公益項(xiàng)目中，新華保險(xiǎn)通過競(jìng)標(biāo)為湖北鶴峰、湖南古丈、云南省漾濞三個(gè)國家級(jí)貧困縣共計(jì)六萬余名鄉(xiāng)村兒童提供了保險(xiǎn)保障。在此過程中，新華保險(xiǎn)得以在大病保險(xiǎn)模型設(shè)計(jì)、產(chǎn)品類型、服務(wù)流程、對(duì)接社保系統(tǒng)等方面進(jìn)行了探索。

賠付多數(shù)不封頂 寧波設(shè)50萬元限額

在搶抓大病保險(xiǎn)政策機(jī)遇的過程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。這些模式結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際設(shè)定籌資標(biāo)準(zhǔn)，賠付標(biāo)準(zhǔn)不同，有的設(shè)置最高報(bào)銷額度，有的采取賠付不設(shè)封頂線的方式。

《證券日?qǐng)?bào)》記者梳理大連、甘肅、吉林、寧波、青海等地的大病保險(xiǎn)方案發(fā)現(xiàn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)存在較大差距，最低為15元，最高達(dá)到350元；賠付標(biāo)準(zhǔn)和比例也各有不同。

陽光人壽在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上打造了被廣泛認(rèn)可的“襄陽模式”。具體做法是由襄陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸹I資，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人20元，只要患病支付合理費(fèi)用超過3萬元，超出部分將由陽光人壽按一定的比例支付，公司支付設(shè)封頂線，為9萬元。也就是說，患者出院時(shí)結(jié)算自費(fèi)部分，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來進(jìn)行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔(dān)，3萬-9萬元部分由保險(xiǎn)公司來支付60%-65%。

籌資標(biāo)準(zhǔn)上，多數(shù)地區(qū)參保人員每人每年保費(fèi)從15元至50元不等，而揚(yáng)州、連云港(3.58,-0.08,-2.19%)等地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的人均最低籌資標(biāo)準(zhǔn)則為350元。大連市從2013年1月1日啟動(dòng)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年保費(fèi)15元，從新農(nóng)合基金專戶統(tǒng)一支取。甘肅省4月份出臺(tái)方案顯示，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，2013年統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為每年人均保費(fèi)30元。在全國率先實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌的吉林省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按人均保費(fèi)50元的標(biāo)準(zhǔn)籌集保費(fèi)。自2012年12月1日起在全省全面鋪開大病保險(xiǎn)的青海省，保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)，標(biāo)準(zhǔn)為每年人均50元。

而在賠付標(biāo)準(zhǔn)及比例上，各地區(qū)也不盡相同。寧波市大病保險(xiǎn)實(shí)行賠付封頂，最高補(bǔ)償限額為50萬元，寧波是少數(shù)設(shè)置賠付限額的地區(qū)。其他地區(qū)大多不設(shè)封頂線。

如大連市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)為起付線1.5萬元，賠付比例50%。甘肅省參保人員個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到5000元的納入大病保險(xiǎn)，報(bào)銷比例分段遞增。青海與甘肅類似，全省參保參合城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到5000元以上時(shí)，統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范疇，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額報(bào)銷；青海按照“基本醫(yī)保 大病醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助”的方式，將使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%，民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%。

揚(yáng)州和連云港的大病保險(xiǎn)賠付方式近似。揚(yáng)州大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上。連云港參保人群在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對(duì)超過起付線以上的部分，按照規(guī)定比例再進(jìn)行報(bào)銷，且報(bào)銷比例不低于50%。

此外，對(duì)盈虧進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制在部分地區(qū)大病保險(xiǎn)方案中也有所體現(xiàn)。如大連市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)明確保險(xiǎn)公司堅(jiān)持收支平衡、保本微利原則，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)利潤率不超過5%，成本率不超過10%，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制平衡年度盈虧。甘肅省按照收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。寧波市明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，在合同中對(duì)政策性虧損及超額結(jié)余調(diào)整機(jī)制進(jìn)行約定。青海遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)政策性虧損建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及盈利超過保險(xiǎn)合同規(guī)定的部分將劃轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，大病保險(xiǎn)資金的利息也將納入大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。

險(xiǎn)企呼喚有序競(jìng)爭 期待適度經(jīng)營空間

對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)施過程中是否遇到一些困難，接受采訪的保險(xiǎn)公司紛紛直言，人保集團(tuán)董事長吳焰的提案代表了其意見。吳焰在《關(guān)于促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可持續(xù)開展的提案》中提出大病保險(xiǎn)在試點(diǎn)過程中也存在四大問題，并提出相應(yīng)建議，包括完善大病保險(xiǎn)的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，科學(xué)確定統(tǒng)籌層次、有效提高醫(yī)?；鸬男?，合理提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，注重引入市場(chǎng)機(jī)制參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。

除了吳焰的上述建議外，還有保險(xiǎn)公司提出了其他政策建議。

如陽光人壽還對(duì)政策提出了兩點(diǎn)期待：一是期待在項(xiàng)目運(yùn)作過程中，政府部門要給商業(yè)保險(xiǎn)公司預(yù)留適度的經(jīng)營空間，切實(shí)落實(shí)“保本微利，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”，建立動(dòng)態(tài)的調(diào)整機(jī)制。二是期待保險(xiǎn)監(jiān)管部門進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理，使保險(xiǎn)公司在健康、有序的范圍內(nèi)參與競(jìng)爭，避免業(yè)務(wù)過于集中，影響服務(wù)水平的提高和服務(wù)模式的創(chuàng)新。

“對(duì)于一個(gè)省市而言，建議鼓勵(lì)市場(chǎng)主體適度分散，選擇多家保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營，通過引入競(jìng)爭機(jī)制，提高整體服務(wù)質(zhì)量。”陽光人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，保險(xiǎn)公司之間應(yīng)堅(jiān)決避免非理性低價(jià)競(jìng)爭，將競(jìng)爭的重點(diǎn)由價(jià)格競(jìng)爭轉(zhuǎn)向服務(wù)競(jìng)爭，形成適度、有序競(jìng)爭的良性發(fā)展格局。同時(shí)，保險(xiǎn)公司必須堅(jiān)持專業(yè)管理、規(guī)范運(yùn)作，持續(xù)提升自身的專業(yè)服務(wù)能力；必須自覺將大病保險(xiǎn)納入自身發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，將經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益有機(jī)結(jié)合起來，堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”的原則，實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)健經(jīng)營。

此外，人保健康上述負(fù)責(zé)人還認(rèn)為，大病保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保障體制的重大改革，對(duì)政府和保險(xiǎn)公司都是一個(gè)全新的挑戰(zhàn)。特別是在各地醫(yī)保政策、經(jīng)辦能力、財(cái)政狀況存在巨大差異的國情下，不存在適宜所有地方的模式做法，必須將改革創(chuàng)新作為持續(xù)推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的強(qiáng)大動(dòng)力。