國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委日前表示，今年將繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。不過，有險(xiǎn)企人士反映，大病醫(yī)保制度建立以來，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直為業(yè)務(wù)虧損的問題困擾，影響可持續(xù)性，其中籌資水平過低是主要原因。

對(duì)此，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)官員回應(yīng)稱，險(xiǎn)企的投標(biāo)遵循自愿原則，不論低價(jià)或高價(jià)都是企業(yè)自主的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為，政府沒有干預(yù)，即使存在暫時(shí)的虧損，也是由市場(chǎng)機(jī)制決定的。但他同時(shí)表示，政府層面的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制將來有可能建立。

訴苦商辦大病保險(xiǎn)整體虧損

衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底已有28個(gè)省份出臺(tái)了大病保險(xiǎn)實(shí)施方案。不過，“商辦”大病保險(xiǎn)近兩年，保險(xiǎn)公司仍未擺脫虧損。

2012年8月，六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》。目前經(jīng)辦這項(xiàng)業(yè)務(wù)主要為幾家大型上市保險(xiǎn)公司，而其中80%至90%的份額都掌握在中國(guó)人保和中國(guó)人壽手中。

從態(tài)度來看，企業(yè)不能不稱得上積極。中國(guó)人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》采訪時(shí)表示，截至2013年底，國(guó)壽已在青海、山東、遼寧、吉林等省市承保了70余個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。公司中標(biāo)業(yè)務(wù)后，積極與當(dāng)?shù)卣少?gòu)方簽署合作協(xié)議，配備專業(yè)服務(wù)人員，開設(shè)獨(dú)立賬戶，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保系統(tǒng)對(duì)接上線，按政府要求開展報(bào)銷工作，為客戶提供一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

不過，從財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)看，大病醫(yī)保業(yè)務(wù)的持續(xù)虧損可能讓這項(xiàng)任務(wù)顯得不再那么誘人。中國(guó)人壽2013年報(bào)顯示，公司2013年新開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入為25.14億元，提取保險(xiǎn)合同準(zhǔn)備金共計(jì)14.79億元，利潤(rùn)總額為-2.47億元。其2013年半年報(bào)也顯示，上半年新開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤(rùn)總額為-0.75億元。

盡管平安保險(xiǎn)、太平洋保險(xiǎn)和新華保險(xiǎn)2014年年報(bào)都未提及大病保險(xiǎn)，但中國(guó)保監(jiān)會(huì)2013年部級(jí)研究課題重點(diǎn)項(xiàng)目“保險(xiǎn)業(yè)參與大病保險(xiǎn)制度研究”主持人朱銘來表示，上述公司業(yè)務(wù)量非常有限，可以推測(cè)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目上整體虧損。

互掐地方抵觸VS低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)

對(duì)于持續(xù)虧損的局面，保險(xiǎn)公司難免會(huì)有怨言。但在政府部門看來，險(xiǎn)企間的低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)才是其主要原因。

大病醫(yī)保制度設(shè)計(jì)之時(shí)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本，測(cè)算出大病發(fā)生概率為0.2%至0.4%，并由此測(cè)算平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。不過，由于機(jī)構(gòu)間的惡性競(jìng)爭(zhēng)壓低籌資水平等原因，這一標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際中的可操作性還有待考驗(yàn)，有專家提供的資料稱，僅有青海、吉林等少數(shù)省份人均籌資額超過50元，其他多數(shù)省份都未達(dá)到40元及格線。

“很多地方政府并不了解保險(xiǎn)公司的展業(yè)成本、費(fèi)用支出等。”一位保險(xiǎn)公司人士說，主導(dǎo)招投標(biāo)的地方政府則一般認(rèn)為，保費(fèi)水平是招投標(biāo)時(shí)保險(xiǎn)公司接受的，以后即便虧損也不能把責(zé)任推給政府。

保監(jiān)會(huì)一位負(fù)責(zé)人在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)也表示，部分地方政府對(duì)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)有一定的抵觸情緒，甚至設(shè)置苛刻的招標(biāo)條件，大病保險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)“收支平衡、保本微利”。

對(duì)于這一質(zhì)疑，新農(nóng)合的主管部門有不同的考慮。

“大病保險(xiǎn)建立以前，新農(nóng)合就有二次補(bǔ)償制度，用年底節(jié)余的統(tǒng)籌基金對(duì)得了大病的人進(jìn)行二次補(bǔ)償。這個(gè)工作一直由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行，也不用增加人手。”衛(wèi)計(jì)委相關(guān)官員對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，對(duì)二次補(bǔ)償新農(nóng)合有明確的規(guī)定：當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的結(jié)余不能超過當(dāng)年籌集總額的15%，如果超過了，很多地方要進(jìn)行二次補(bǔ)償，累計(jì)的統(tǒng)籌基金結(jié)余不能超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%。

上述官員認(rèn)為，2012出臺(tái)的大病保險(xiǎn)制度，本質(zhì)上與過去的新農(nóng)合二次補(bǔ)償是相似的，不同只在后者是交給保險(xiǎn)公司來做。“這樣一來，地方基本經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就難免有異議——本來人手足以完成任務(wù)，可現(xiàn)在要交給保險(xiǎn)公司來做，他們還想要從中贏利，羊毛出在羊身上，老百姓是否就受益少了？”

對(duì)于人均籌資額過低的問題，上述官員認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的投標(biāo)是自愿的，很可能是采取了價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)策略，爭(zhēng)取市場(chǎng)份額。“中標(biāo)的價(jià)格都是險(xiǎn)企自己報(bào)的，因?yàn)榧词固潛p他們也要辦。如果明年后年扛不住虧損，企業(yè)自然就會(huì)退出一定的市場(chǎng)份額。”

上述官員表示，大病醫(yī)保“商辦”的本意是利用企業(yè)的靈活性、市場(chǎng)性，放大保障效應(yīng)。險(xiǎn)企賬面呈現(xiàn)虧損的原因是多方面的，而且作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，盈利本就不是首要目標(biāo)：“政策的出發(fā)點(diǎn)，是通過保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)，壓縮成本，控制費(fèi)用，放大老百姓救命錢的效應(yīng)。但現(xiàn)在某些地方不但沒有放大，反而縮小了。”

地方政府機(jī)構(gòu)的顧慮并非全無道理。歷經(jīng)此前不少的分歧，頗受關(guān)注的北京市大病醫(yī)保方案在今年1月初終于落地。根據(jù)試行辦法，初期仍由政府部門主導(dǎo)經(jīng)辦，而對(duì)于何時(shí)能夠正式引入專業(yè)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)并沒有明確的時(shí)間表。

北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳對(duì)此解釋稱，由于缺乏數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，如何盈利以及各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)都不太好控制。因此在實(shí)行一年或者更長(zhǎng)時(shí)間后，可能會(huì)在摸清各項(xiàng)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上再向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做大病保險(xiǎn)招標(biāo)。那個(gè)時(shí)候更穩(wěn)妥。

寄望風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制建立

面對(duì)虧損，政府部門和保險(xiǎn)公司各執(zhí)一詞。不過，大病醫(yī)保的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制有可能在雙方博弈中加快建立。

從經(jīng)辦模式上看，保險(xiǎn)公司希望采用“基金制”，即保險(xiǎn)公司的收入為按照一定比例獲得的經(jīng)辦費(fèi)用，盈虧都不由其負(fù)責(zé)。這也類似于保險(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的模式。

中國(guó)人壽一位負(fù)責(zé)人表示，目前，國(guó)壽所開展的新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)以不承擔(dān)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的委托管理型模式為主。該模式由政府主導(dǎo)新農(nóng)合方案的建立和運(yùn)行，并負(fù)責(zé)籌資、監(jiān)督檢查等工作，保險(xiǎn)公司接受政府委托，提供方案測(cè)算、審核、調(diào)查及支付等經(jīng)辦管理服務(wù)，收取相應(yīng)的管理費(fèi)用，不對(duì)新農(nóng)合基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。

“大病保險(xiǎn)剛辦第一年，會(huì)有一些成本，但是2、3年以后成本就攤薄了。以后是否會(huì)繼續(xù)虧損，還不好說。”上述官員表示，即使險(xiǎn)企虧損了，也是市場(chǎng)機(jī)制產(chǎn)生的。

但他同時(shí)表示，政府對(duì)保險(xiǎn)公司的虧損也不是完全不管：“如果是因政策而導(dǎo)致的虧損，我們可以與他們風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。比如，有一些疾病來臨，而某種特效藥不在報(bào)銷范圍內(nèi)，政府卻要求將這些藥物納入報(bào)銷范圍，這時(shí)候就要由政府和保險(xiǎn)公司共擔(dān)超支風(fēng)險(xiǎn)。”

“我們會(huì)同保監(jiān)會(huì)討論，希望在目前的‘保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金’的制度下，保險(xiǎn)公司要交保險(xiǎn)準(zhǔn)備金，如果出現(xiàn)政策性虧損，各方可以商量減收一些準(zhǔn)備金。”上述官員透露。

對(duì)于商辦大病醫(yī)保的未來，這位官員認(rèn)為，暫時(shí)的虧損未必會(huì)澆滅險(xiǎn)企經(jīng)辦大病醫(yī)保的積極性：“占市場(chǎng)、占數(shù)據(jù)、開發(fā)延伸品種，這是保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)之外的獲利。有時(shí)叫苦也是好事。政策要讓保險(xiǎn)公司共贏才能達(dá)到最好的效果。”

朱銘來也認(rèn)為，大病保險(xiǎn)實(shí)際是一次先行嘗試，保險(xiǎn)公司的目標(biāo)是借此與當(dāng)?shù)卣⒁粋€(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用、參保人員核心數(shù)據(jù)的信息對(duì)接，這將有助于公司開發(fā)二次產(chǎn)品，設(shè)計(jì)配套的補(bǔ)充產(chǎn)品。此外，保險(xiǎn)公司自身在廣大農(nóng)村品牌知名度也將得到提升，包括客戶的積累，服務(wù)水平的提升以及保險(xiǎn)公司的基礎(chǔ)建設(shè)。這使得保險(xiǎn)公司在做其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，展業(yè)成本要低得多。