最近，藥品招標采購中的“二次議價”可行性探討不斷發(fā)酵，擁護者和反對者均發(fā)聲，各自陳述理由。然而，在這場集體辯論中對于事實的觀察更具有說服力：江蘇省常熟市于去年11月1日開始執(zhí)行“二次議價”政策，結果顯示返利高者即獲供貨資格。譬如，一個藥品原來的中標價格是20元，“二次議價”后價格降幅達14%，藥企按此價格供貨醫(yī)院，但是醫(yī)院則依舊按20元中標價賣藥。

對此，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德呼吁，在一些地方走偏了的招標采購已經(jīng)給企業(yè)帶來了無比巨大的痛苦，再搞“二次議價”就是雪上加霜，企業(yè)的日子將更加難過。在已經(jīng)中標的情況下誰愿意“受二遍苦、遭二茬罪”？更有業(yè)內資深專家直接指出，“二次議價”就是一個通過高返利達到“以藥養(yǎng)醫(yī)”目的的偽命題。

蝴蝶扇了一下翅膀據(jù)了解，“二次議價”消息源自商務部召開的一次全國流通會議。在這次會議上有企業(yè)和醫(yī)療機構提出放開“二次議價”，將不見光的“暗扣”轉“明扣”，此提法一出，立即在醫(yī)藥行業(yè)引起軒然大波，隨后江蘇等省市先后出現(xiàn)“試水者”。

在去年底中國醫(yī)藥(600056,股吧)企業(yè)管理協(xié)會等主辦的“第二十二屆醫(yī)藥企業(yè)營銷高峰論壇”上，“二次議價”更是成為了業(yè)界焦點問題，其擁護者和反對者在會上正面交鋒。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾表示，如果實現(xiàn)“二次議價”合法化，企業(yè)面對的是醫(yī)療機構主體，返利回扣也進入醫(yī)院陽光渠道，對企業(yè)和醫(yī)療機構都是好事。

事實上，“二次議價”的提出就像蝴蝶扇了一下翅膀，卻不足以引起颶風和海嘯。

由衛(wèi)生部、國務院糾風辦等部門聯(lián)合簽發(fā)的《醫(yī)療機構藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）是最新的招標文件，主要目的在于糾正偏差、規(guī)范亂象。文件提出“建立非營利性藥品集中采購平臺”；“加大對明顯低于成本投標藥品質量的監(jiān)督檢查力度”；“嚴肅工作紀律，嚴禁以權謀私。參加藥品集中采購工作的所有工作人員，不得以任何理由和方式收取生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的財物或牟取其他不正當利益。醫(yī)療機構按照合同購銷藥品，不得進行二次議價”；“回款時間從貨到之日起最長不超過60天。無正當理由未按合同規(guī)定時間回款的，應當支付一定比例的違約金”等共計84條規(guī)定，其中“二次議價”被明令禁止。

上海復旦大學藥學院客座教授、上海藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會顧問黃仲義教授表示，若將“二次議價”合法化，會出現(xiàn)三個問題：第一，敗壞了醫(yī)療機構的行風，助長了腐??；第二，二次掠奪制藥工業(yè)的利潤，其實質是超低價銷售藥品，其代價是企業(yè)無力研發(fā)，降低藥品質量的風險加大，存在巨大的安全隱患；第三，所謂的“明扣”與“暗扣”都是暗箱操作，沒有本質區(qū)別。“現(xiàn)在要將暗箱操作合法化，哪個法律都不允許！醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進入深水區(qū)，取消"以藥養(yǎng)醫(yī)"是大勢所趨。未來的醫(yī)療機構要通過國家財政補償，提高醫(yī)務人員的勞動價值，讓醫(yī)療體系健康運轉起來，這才是醫(yī)改的正道。”

“二次議價”的醉翁之意

為什么明顯違背情與法的“二次議價”能夠掀起千層浪？為何消息源頭不曾有些許政策暗示，各路企業(yè)和專家的論戰(zhàn)卻不休不止？中國醫(yī)藥管理協(xié)會會長于明德一語道破：“二次議價”發(fā)酵熱炒是藥品購銷主體在表達對12年來招標政策的不滿，試圖以“二次議價”這種形式架空招標采購，是權與利的博弈。

于明德說，招標政策曾經(jīng)是一個滿懷理想建立的公平競爭機制，充滿了美好愿景，但是12年來從最初縣招、市招、到省招，從月招、季招、到年招，從招品種到招規(guī)格、招數(shù)量，招標程序越來越繁雜，企業(yè)“處處以錢開路，走關系，地方保護形成了種種弊端，企業(yè)不堪重負，經(jīng)歷了無數(shù)痛苦。”他說，從藥品招標采購歷年政策和執(zhí)行情況來看，有利于擴大行政權力的條款都迅速落實了，有利于市場化發(fā)展的條款執(zhí)行都走了樣，市場機制越來越萎縮。

事實上，支持“二次議價”者還有一個更為深刻的訴求，那就是取消強制招標。目前，許多企業(yè)有專門部門及專門人員圍繞招標“改品種，擠目錄，定高價，求中標”開展“工作”。由于在藥品購銷過程中政府主導統(tǒng)一招采，剝奪了購銷雙方的議價權，遏制企業(yè)正常的質量價格競爭。企業(yè)的正常經(jīng)營及獲利空間很大程度上取決于是不是單獨定價，是不是在品種目錄之內等因素，因此企業(yè)在供養(yǎng)醫(yī)院的同時，還要給予權力部門“好處”。有企業(yè)表示，當前的招標采購利益鏈條中一些地方部門“胃口”越來越大，企業(yè)不堪重負。不論是醫(yī)藥企業(yè)還是醫(yī)療機構都希望通過放開“二次議價”繞過行政干涉。

幾年前在央視曝光的克林霉素磷酸酯注射液事件中，一個二線用藥品種能成為銷售佼佼者，其代理商僅在北京的“公關”費用就高達360萬元，這筆錢并沒有到醫(yī)院賬上。

“二次議價”是一個安慰劑

“放開"二次議價"就會亂套。企業(yè)千辛萬苦中標后醫(yī)院還要給你議價，議多少醫(yī)院能點頭？是議到30扣，還是20扣？就算是進醫(yī)院了，醫(yī)生會開我們的藥嗎？是不是企業(yè)還要回頭做醫(yī)生的工作？"二次議價"千萬放不得！”南洋藥業(yè)有限公司總裁關平說。

山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司副總裁鄭智翔認為，放開“二次議價”并不能解決權力尋租問題，反而會增加更多成本。“現(xiàn)在，國內眾多民營醫(yī)院已經(jīng)完全采取議價明扣了，但是民營醫(yī)院的暗扣現(xiàn)象仍比比皆是，所謂暗扣變明扣是不現(xiàn)實的。”

于明德認為，要想真正解決當前藥品購銷中的積弊，就必須從源頭上進行改革。“改革改什么？首先要改政府，取消政府統(tǒng)一招標、減少行政干預，約束權力膨脹、落實管辦分開；其次是改體制，尊重醫(yī)院法人地位和權力，實行醫(yī)?；鹂傤~預付，自主使用，加強監(jiān)督；最后改機制，依靠市場機制，通過競爭擇優(yōu)，提升醫(yī)療服務水平。尊重醫(yī)生的貢獻，實行市場化薪酬制度，體現(xiàn)醫(yī)生價值。同時嚴格懲處紅包賄賂。”

相關報道顯示，常熟市的“二次議價”范圍圈定300多個藥品，普遍降幅14%，少數(shù)在3%～5%之間。也有藥企人士透露，最終降價的藥品數(shù)量遠遠超越這一數(shù)字。但在醫(yī)藥人士看來，“二次議價”背后是一個數(shù)字游戲，并未直接節(jié)約采購成本，議價價差這筆錢直接注入了當?shù)氐恼鸹蛘邔Ｓ觅~戶……

為什么當前醫(yī)療機構喪失了市場談判的資格，或者說喪失了市場主體地位？前述資深專家認為，醫(yī)藥衛(wèi)生體制不解決，議價問題就沒法解決。“如果醫(yī)生只是把藥品作為手中賺錢的工具，沒有很好的機制去監(jiān)督控制，"二次議價"的探討就沒有意義。只有在企業(yè)安心做藥，醫(yī)生盡心用藥，對人民的健康和生命真正負責之時，議價才能回到符合市場規(guī)律的軌道。”