醫(yī)改中爭(zhēng)議最多的藥品招標(biāo)采購(gòu)政策一直是歷年來(lái)醫(yī)藥界代表委員熱議的焦點(diǎn)，在今年“兩會(huì)”期間，藥品招標(biāo)采購(gòu)中的“二次議價(jià)”又遭到醫(yī)藥界代表委員的集體抨擊。

據(jù)媒體報(bào)道，在全國(guó)兩會(huì)醫(yī)藥界代表委員座談會(huì)上，眾多知名醫(yī)藥企業(yè)家代表委員表示，在一些地方走偏了的招標(biāo)采購(gòu)已經(jīng)給企業(yè)帶來(lái)了巨大的痛苦，再搞“二次議價(jià)”就是雪上加霜，企業(yè)的日子將更加難過(guò)。如果處于強(qiáng)勢(shì)地位的公立醫(yī)院實(shí)行“二次議價(jià)”，將迫使已經(jīng)低價(jià)中標(biāo)的藥品再度降價(jià)，結(jié)果是虧損企業(yè)不再生產(chǎn)此類中標(biāo)藥，也將使得該類廉價(jià)藥從市場(chǎng)上消失。

所謂“二次議價(jià)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)藥物招標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上，在中標(biāo)藥進(jìn)入醫(yī)院采購(gòu)之列時(shí)，進(jìn)行再一次殺價(jià)。即由目前普遍認(rèn)為的給醫(yī)生“暗扣”變成給醫(yī)院“明扣”。

“暗扣”一直以來(lái)是藥品流通環(huán)節(jié)的潛規(guī)則，即藥企向醫(yī)生支付３０％左右的藥提成費(fèi)用。而“二次議價(jià)”希望通過(guò)醫(yī)院與藥企之間的討價(jià)還價(jià)，讓這一部分回扣見(jiàn)“光”，變成醫(yī)院的“陽(yáng)光收入”。

上個(gè)月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》，其中強(qiáng)調(diào)，“對(duì)經(jīng)多次采購(gòu)價(jià)格基本穩(wěn)定的基本藥物試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)；對(duì)獨(dú)家品種試行國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，也可探索以省?穴區(qū)、市?雪為單位，根據(jù)采購(gòu)數(shù)量、區(qū)域配送條件等，直接與生產(chǎn)企業(yè)議定采購(gòu)數(shù)量和采購(gòu)價(jià)格”。雖然該文件只是表示，對(duì)壟斷的獨(dú)家品種，可探索與生產(chǎn)企業(yè)再議價(jià)，但被醫(yī)藥界普遍解讀為，“二次議價(jià)”正漸行漸近。

醫(yī)藥界對(duì)“二次議價(jià)”的擔(dān)心不無(wú)理由。此前有媒體報(bào)道，２０１３年國(guó)家將對(duì)藥品招標(biāo)規(guī)范進(jìn)行重大改良，目前衛(wèi)生部、發(fā)改委、商務(wù)部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局等部門正在加緊制定方案，即將出臺(tái)的招標(biāo)改良規(guī)范將前述條款中的“不得”改為“允許”，強(qiáng)調(diào)將“二次議價(jià)”推向透明化，醫(yī)院可以與企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”。

在今年１月初召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上也傳出，將要探索由公立醫(yī)院管理部門代表轄區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)院在省級(jí)集中采購(gòu)工作的基礎(chǔ)上，與藥械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行帶量采購(gòu)，量?jī)r(jià)掛鉤，最大限度降低藥品價(jià)格。

無(wú)疑，藥品招標(biāo)采購(gòu)中的“二次議價(jià)”初衷是好的，希望解決藥品招標(biāo)采購(gòu)中的政府失靈，發(fā)揮公立醫(yī)院的集團(tuán)購(gòu)買、增強(qiáng)談判能力，再次擠掉藥品流通領(lǐng)域的“水分”。

但實(shí)際效果可能令人擔(dān)心，以往給“醫(yī)生的暗扣”很可能變成“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的暗扣”。在醫(yī)院與藥企討價(jià)還價(jià)中，醫(yī)院處于強(qiáng)勢(shì)地位，藥企的公關(guān)重點(diǎn)可能轉(zhuǎn)到醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人身上，同時(shí)，為了促進(jìn)醫(yī)生用藥，藥企可能還不得不再給醫(yī)生“暗扣”。此外，對(duì)已經(jīng)確立價(jià)格的中標(biāo)藥再進(jìn)行“二次議價(jià)”，也使藥品招標(biāo)采購(gòu)的合法性大打折扣。

本來(lái)政府推行藥品招標(biāo)采購(gòu)，是為了解決公立醫(yī)院藥品采購(gòu)中的不正之風(fēng)。從實(shí)施效果來(lái)看，藥品招標(biāo)采購(gòu)使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷行為得到了一定的規(guī)范，藥品價(jià)格也得到了一定的降低。但藥品采購(gòu)中政府參與太多，行政干預(yù)頻繁，權(quán)力尋租不斷，導(dǎo)致醫(yī)院、藥企都不滿意。

究其原因，由于醫(yī)藥不分、以藥補(bǔ)醫(yī)的體制依然存在，藥品招標(biāo)采購(gòu)仍無(wú)法阻斷醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)藥品利益的過(guò)分依賴，也使得藥品招標(biāo)采購(gòu)失靈。因此，不切斷藥品與醫(yī)院、醫(yī)生之間直接的利益聯(lián)系，“暗扣”就很難通過(guò)“二次議價(jià)”來(lái)解決。只有通過(guò)加快公立醫(yī)院的改革，進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)行為、解決公立醫(yī)院的“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題，才能從根子上解決“暗扣”難題。