從試點(diǎn)的幾個(gè)地區(qū)看，商保確實(shí)發(fā)揮出自身的優(yōu)勢，帶動(dòng)了大病醫(yī)保的發(fā)展，但政策要求的“保本微利”，卻讓一些商保公司望而卻步。 

  2012年12月17～18日，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛主持召開城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作座談會(huì)，稱將引入競爭機(jī)制，特別要注意對(duì)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格監(jiān)管，并強(qiáng)調(diào)各地要盡快邁出試點(diǎn)步伐。而在此前的12月初，中歐國際工商學(xué)院舉辦衛(wèi)生政策第二期圓桌會(huì)議，也就如何建立大病醫(yī)保制度展開了討論。會(huì)上，多位專家認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)（以下簡稱“商保”）在大病醫(yī)保中起到了積極的作用。

從試點(diǎn)的幾個(gè)地區(qū)看，商保確實(shí)發(fā)揮出自身的優(yōu)勢，帶動(dòng)了大病醫(yī)保的發(fā)展，但政策要求的“保本微利”，卻讓一些商保公司望而卻步。

1“太倉模式”凸顯商保價(jià)值

“商保在太倉的大病醫(yī)保中發(fā)揮了重要的作用。”江蘇省太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦表示，太倉市之所以引進(jìn)商保，主要是醫(yī)?；鹗褂眯屎艿?，而商保有精算的優(yōu)勢。去年以來，太倉市通過引入商保運(yùn)作機(jī)制，建立了覆蓋全民的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，初步形成了具有“基本+補(bǔ)充”特色的大病醫(yī)保“太倉模式”。從一年來大病補(bǔ)充醫(yī)保的運(yùn)行情況看，居民住院看病實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高，醫(yī)保基金效應(yīng)得到放大，群眾重大疾病治療得到有力保障。

在孫志剛看來，商保機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，能夠充分發(fā)揮其專業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。他認(rèn)為可以借助商保機(jī)構(gòu)在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)；利用商保機(jī)構(gòu)的專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，有利于提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。

而北京大學(xué)政府管理學(xué)院、醫(yī)改專家顧昕曾撰文表示：“在很多地方，公立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接開展大病理賠服務(wù)，結(jié)果不堪重負(fù)。如果公立醫(yī)療保險(xiǎn)向商保公司招標(biāo)，進(jìn)行大病再保險(xiǎn)，即將大病統(tǒng)籌基金的全部或者部分當(dāng)成保費(fèi)，向商保公司再次投保，為參保者提供大病醫(yī)療保障。而在此業(yè)務(wù)上建立起的公私合作模式，將帶來雙贏。”

2“保本微利”激勵(lì)商保參與

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理培訓(xùn)中心主任胡善聯(lián)表示，現(xiàn)在政府普遍擔(dān)心商保的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為商保進(jìn)入大病醫(yī)保以后會(huì)形成新的利益集團(tuán)，因?yàn)樯瘫Ｒ?，?huì)分掉有限的資金，有可能進(jìn)一步增加老百姓的負(fù)擔(dān)。

正是由于這樣的擔(dān)心，未來國務(wù)院醫(yī)改辦將對(duì)保險(xiǎn)公司嚴(yán)格監(jiān)管，引入競爭機(jī)制，招標(biāo)選定保險(xiǎn)公司，要求承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司不能以謀利為目的。而相關(guān)政策規(guī)定：承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)將通過政府招標(biāo)決定，費(fèi)率、報(bào)銷比例由各地政府自主確定。

首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院農(nóng)村保險(xiǎn)研究所所長庹國柱表示，目前已出臺(tái)的文件要求保費(fèi)的籌劃是從結(jié)余中拿出一部分，但沒規(guī)定拿出多少份額及劃撥的具體細(xì)節(jié)。拿出來的錢能否覆蓋“應(yīng)保盡保”，如何保證保險(xiǎn)公司在至少不虧損的條件下經(jīng)營下去，后期的效果還得看社保部門和保險(xiǎn)公司的配合情況。

多位商保的行業(yè)研究員均認(rèn)為，費(fèi)率將是商保承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵，如何確定各地的保費(fèi)，讓老百姓交得起，讓大病得到保障，同時(shí)也不讓保險(xiǎn)公司虧損，實(shí)現(xiàn)“保本微利”，成為各地政府推行這一政策所面臨的主要問題。倘若地方政府重視程度和投入力度較弱，大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣。大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”，將決定商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)軍大病保險(xiǎn)的深度和廣度。如果經(jīng)營效果不可預(yù)期，保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會(huì)趨于謹(jǐn)慎。

3“大網(wǎng)撈魚”帶來優(yōu)質(zhì)客戶

中投顧問醫(yī)藥行業(yè)研究員蔣華陽認(rèn)為，商保要維持保本微利，只需要2%～3%的收益就可以了。商保企業(yè)不應(yīng)太在乎大病醫(yī)保業(yè)務(wù)本身的收益，而應(yīng)將其視為拓展其他商保項(xiàng)目的敲門磚，通過“大網(wǎng)撈魚”可以為他們帶來優(yōu)質(zhì)的客戶資源。

2009年湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度并軌，引入中國人保健康股份公司參與管理服務(wù)，通過從社保基金中提取部分經(jīng)費(fèi)購買商業(yè)保險(xiǎn)，來提高賠付額度。顧昕曾專文分析“湛江模式”對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司的意義。在他看來，即便“保本無利”，“社商合作”對(duì)保險(xiǎn)公司而言也有極大吸引力——核心便是數(shù)據(jù)。目前國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康險(xiǎn)方面的短板是缺少群眾健康情況的數(shù)據(jù)，因而沒有設(shè)計(jì)出豐富的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，因此市場購買情況一直不盡人意。而此次大病醫(yī)保促使商保與社保機(jī)構(gòu)合作，可以獲取到當(dāng)?shù)厝罕姷慕】禂?shù)據(jù)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是最大的利好。

錢瑛琦透露，太倉市在招標(biāo)時(shí)就明確了保證商保5%左右的利潤，如果虧損，政府會(huì)給予補(bǔ)貼。這也就是說，商保不須考慮運(yùn)營支出和人員的工資，只要運(yùn)營得好，他們后期可以有針對(duì)性地開發(fā)出符合當(dāng)?shù)匦枨蟮慕】当ｋU(xiǎn)產(chǎn)品，其潛在的利益不可估量。

顧昕在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在湛江，盡管中國人保健康股份公司蒙受了一定的賬面損失，但也同步開發(fā)了包括重大疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等在內(nèi)的多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)。他認(rèn)為市場效果不錯(cuò)，“參保人數(shù)據(jù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其承攬的再保險(xiǎn)分保費(fèi)。”