以藥補(bǔ)醫(yī)，這項(xiàng)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行順加15%差價(jià)率作價(jià)的藥品加成政策，起初1954年起僅是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制。然而隨著時(shí)間的推移，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)藥品加成的依賴日益增強(qiáng)。究其原因，大抵可歸于政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入相對(duì)不足以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本等兩項(xiàng)主要因素。

在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的當(dāng)下，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制亟待取消，勢必也將引發(fā)醫(yī)療體系大振動(dòng)。在12月4日的第二屆中國基層醫(yī)療市場發(fā)展論壇上，多位研究專家在強(qiáng)調(diào)政府投入重要性的同時(shí)，也呼吁盡快完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格形成機(jī)制，應(yīng)對(duì)即將來臨的取消以藥補(bǔ)醫(yī)風(fēng)暴。

調(diào)價(jià)扭轉(zhuǎn)虧本經(jīng)營

取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說最直接的問題即是取消后如何補(bǔ)償?shù)膯栴}。

衛(wèi)生部部長陳竺、黨組書記張茅此前撰文指出，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制需抓住幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是其中之一。提出要遵循醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)在規(guī)律，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價(jià)格，合理提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的合理成本和醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償。

讓許多研究者無奈的是，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不合理已是當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)畸形價(jià)格構(gòu)成的突出體現(xiàn)——體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期低于成本，并且還未能隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

低于成本的收費(fèi)直接導(dǎo)致的是某些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展不順暢。多位講者在論壇上指出，目前護(hù)士在醫(yī)院比例低且多是合同制臨時(shí)人員的原因正是護(hù)理費(fèi)用過低。廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波以一家縣級(jí)醫(yī)院為例，統(tǒng)計(jì)其3年的收入結(jié)構(gòu)，可發(fā)現(xiàn)護(hù)理費(fèi)僅占其中2%不到。“并且護(hù)理收費(fèi)僅占成本的30%，在虧本經(jīng)營，所以有很多醫(yī)院的院長不愿意收護(hù)士。”廖新波直白地指出。記者也從一些城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)了解到，前些年如火如荼的家庭病床服務(wù)，而今有相當(dāng)一部分已徒有其名。“家庭病床護(hù)理費(fèi)低于成本，且有些地方未能把家庭病床納入醫(yī)保報(bào)銷。”一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任道出其中的關(guān)鍵。

“從現(xiàn)在全國各地的探索經(jīng)驗(yàn)來看，把醫(yī)療服務(wù)收入作為一個(gè)最重要的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是一個(gè)主旋律。”衛(wèi)生部醫(yī)改辦常務(wù)副主任梁萬年如是指出。

補(bǔ)償機(jī)制改變的前提是調(diào)價(jià)。盡管試點(diǎn)地區(qū)提出之初，業(yè)內(nèi)對(duì)老百姓的可承受程度、醫(yī)院能否平穩(wěn)過渡等問題頗為擔(dān)憂，但就現(xiàn)在全國大中城市以及縣一級(jí)的改革探索看，運(yùn)行相對(duì)平穩(wěn)。

以北京為例，都是取消藥品加成、掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)；取而代之的是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)行分級(jí)定價(jià)（普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別確定為42元、60元、80元、100元）；但同時(shí)也采用醫(yī)保定額報(bào)銷，門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保定額報(bào)銷40元。該試點(diǎn)已達(dá)到預(yù)期效果，因而不久前的12月1日也啟動(dòng)了第三批試點(diǎn)醫(yī)院改革。

“目前試點(diǎn)的調(diào)價(jià)都是在社會(huì)和醫(yī)?；鹉酥琳?cái)力的可承受范圍之內(nèi)。”梁萬年表示，價(jià)格調(diào)整的基本是不能增加老百姓的負(fù)擔(dān)，要盡量改善過去醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲的現(xiàn)象，提高勞務(wù)技術(shù)價(jià)格，壓縮一些不合理價(jià)格的虛高。他建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)療保險(xiǎn)作為非常重要的收入來源，通過高水平的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量吸引患者，從保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)中獲取補(bǔ)償。

不過，也有講者擔(dān)心，單純依靠醫(yī)?；鹬С轴t(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整難以持續(xù)，建議考慮探索更為完善合理的醫(yī)院價(jià)格形成機(jī)制。

政府投入在所難免

取消藥品加成，把公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道從原來的三個(gè)渠道變成兩個(gè)渠道，減少的收入就得通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。

“根據(jù)中央文件要求，要形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制，政府必須落實(shí)加大基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等投入，并對(duì)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。”梁萬年指出，上述費(fèi)用尤其對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成補(bǔ)助來說是非常重要基礎(chǔ)。

不過，有知情人士告訴記者，盡管衛(wèi)生部提出要采取有效措施化解醫(yī)院長期債務(wù)，減輕醫(yī)院運(yùn)行壓力，但由于種種原因各地縣級(jí)醫(yī)院仍普遍存在負(fù)債問題。“若放手讓縣級(jí)醫(yī)院自己改善，依照縣級(jí)醫(yī)院現(xiàn)在發(fā)展?fàn)顩r，必然會(huì)出現(xiàn)盲目擴(kuò)張、盲目收治病人、過度醫(yī)療的趨勢。因此，還是需要各地主管部門探索如何才能恰當(dāng)?shù)靥岣呖h級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力。”

由于，縣級(jí)醫(yī)院覆蓋最廣、覆蓋人群最多、醫(yī)療水平較低、醫(yī)療資源較少。占全國醫(yī)院總數(shù)46%的縣級(jí)醫(yī)院正面臨比較激烈的區(qū)域競爭——不僅是縣與縣之間的競爭，而是縣與地級(jí)市、省之間的競爭。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長莊一強(qiáng)提醒，縣級(jí)醫(yī)院除了要完善基礎(chǔ)建設(shè)、購置設(shè)備等硬件外，診療及管理技術(shù)的提升也必不可少。他建議，把醫(yī)療投入費(fèi)用與當(dāng)?shù)谿DP水平掛鉤，并且以省為單位統(tǒng)籌縣級(jí)醫(yī)院的改革。