最近政府鼓勵各地發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保，這是社會醫(yī)療保險覆蓋面迅速擴大后的題中應有之意，有助于進一步解決老百姓看病貴問題，同時也標志著我國新醫(yī)改的進一步深化。

保險的根本意義在于降低重大風險給人們帶來的不利影響和危害，因此不具備大病保險功能的醫(yī)療保險存在著致命不足。筆者一直認為，如果必須在大病與小病之間進行選擇的話，社會醫(yī)保首先應當解決大病保險的問題，給人們提供一個重大疾病治療的安全保障。

由于我國目前的城市居民醫(yī)保和新農(nóng)合只提供對“小病”（常見病和多發(fā)?。┑谋ｋU，因此大多數(shù)受保人都能享受到保險的福利。對于這種大家出錢、大家得益的事情，讓大家一起來埋單并無爭議，大病保險則不同。在任何時點上，只有一小部分人得大病，只有這一小部分人才能享受到保險的福利。因此在究竟應當讓大家都來為這一小部分人埋單，還是應當奉行誰得益誰埋單的原則問題上，存在著兩種不同的看法。實際上，這兩種不同的看法中暗含著兩種不同的“公平觀”。

按勞分配還是按需分配

一些人主張在大病保險上應當奉行誰得益誰埋單的原則，認為大家出錢讓一小部分人得益是不公平的，讓那些受益的人（享受大病保險福利的人）埋單才合理。這種公平觀有些類似于“按勞分配”的社會主義分配原則，即多勞多得，不勞不得。政府在提出建立城鄉(xiāng)大病醫(yī)保時，建議從現(xiàn)有基本醫(yī)保基金中抽出一部分錢來辦大病醫(yī)保。

主張讓所有人來幫助一小部分大病患者的人認為，健康人補助病人、小病患者補助大病患者，與富人補助窮人一樣，這才是公平。這種公平觀類似于“按需分配”：誰患病、誰需要醫(yī)療，誰才能獲得醫(yī)保福利；誰得病越大、需要的醫(yī)療資源越大，便應當獲得更多的醫(yī)保福利。由于筆者在這里借用了按勞分配和按需分配原則的比喻，很容易使人馬上做出一種反應，即后一種原則一定是超出我們目前發(fā)展階段的“烏托邦”主張，前者在目前中國才更加合情、合理、合時宜。

認為這種做法不公平的，是因為這必然導致讓大家來補助一小部分大病患者，似乎有種“不勞而獲”的味道。

然而在此需要指出的是，除了大病醫(yī)保，所有其他的任何保險（醫(yī)保和非醫(yī)保），在形式上奉行的是“按勞分配”原則，而在最終的受益結(jié)果上必然是“按需分配” 的。試想一下，如果保險受益與參保人出錢多少完全一致的話，保險本身還有存在的必要嗎？

保險的功能正是在于通過人們之間的互助互利將風險分攤和降低，這種結(jié)果上的“按需分配”正是任何保險賴以存在的根本。由于風險發(fā)生本身的不確定性，保險不僅提供了受保人在危害發(fā)生時降低風險的功能，而且提供了一種風險保護的“機會”。只有當人們參保（出錢購買保險時），才有可能獲得這種保護的機會，出錢越多，購買的保險數(shù)額越大，這種保護機會就越大。從購買“機會”的角度來看，這里奉行的又是“按勞分配”原則。 

誰來埋單

與所有其他保險不同，大病保險不僅在結(jié)果上必須奉行“按需分配”原則，在形式上也越來越需要奉行“按需分配”原則，即是否提供大病醫(yī)保不再以是否購買了大病醫(yī)保為前提。因為在一個物質(zhì)和精神文明不斷提高的社會里，無論一個人是否有錢、是否有大病醫(yī)保，人們越來越不能容忍見死不救、讓大病患者等死。盡管“救死扶傷”歷來是行醫(yī)者的座右銘，但在一個文明社會里，救死扶傷不僅越來越成為一種可能，而且也越來越成為一種必須。北京爺們廖凡為救妻而演繹的北京愛情故事一經(jīng)曝光后產(chǎn)生的救助效應就是佐證。在這種情況下，在形式上和結(jié)果上都貫徹“按需分配”原則的大病醫(yī)保，才符合一個文明社會的公平原則。

因此，大病醫(yī)保不僅應當由大家來埋單，而且也只有通過大家埋單，大病醫(yī)保才有可能得以生存和持續(xù)發(fā)展。常識和經(jīng)驗都告訴我們，在任何時點上，總是一小部分人得了大病，需要使用大量的醫(yī)療資源。

美國多年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，10%的人口花費了70%的醫(yī)療費用，這不是醫(yī)療資源的不公平分配造成的，而是由于這10%的大病患者需要使用大量的醫(yī)療資源。如果不是大量健康人口來一起埋單，大病患者便無法依靠自身的能力來支付巨大的醫(yī)療費用。由于誰都無法知道自己是否會在某一個時點上患大病，大家在向別人提供支援的同時，也向自己的未來提供了一種得到保護的機會。在這里，利他和利己密不可分。

然而，總有人更加看重自己眼前的利益，在沒有得大病的情況下采取逆向選擇的決定，即在健康時不購買大病保險，直到需要使用時才去購買。越是需要使用大病保險的人才去購買大病醫(yī)保，必然會造成大病醫(yī)保的保費高昂，這樣就使得大多數(shù)人不愿意購買和買不起，最后必然造成大病醫(yī)保的夭折。因此，如果我們不能容忍見死不救，不能剝奪大病患者享有大病保護的福利，就不得不強制所有人都必須承擔購買大病保險的義務和責任，從而對無力承擔的特殊人群提供補助。這意味著，只要有人還不自覺具備“按需分配”的精神，而是采取逆向選擇，如果我們必須實行救死扶傷，便只能強制要求人們執(zhí)行“按需分配”的原則。

最后說明一點，只要資源有限的情況還存在，我們便無法滿足所有大病患者的所有大病需求，因此就必須對大病醫(yī)保的范圍作出限定。疾病學、經(jīng)濟學、社會學、倫理學、政治學、和歷史文化等因素的考慮，都需要在大病醫(yī)保范圍的界定上發(fā)揮作用。但不管怎樣，大病醫(yī)保不僅應當由眾人來埋單，而且也必須由眾人來埋單。當然采取的具體埋單形式可以多種多樣，包括個人直接繳費、雇員雇主工薪中的扣除和政府稅收等方式。

只要資源有限的情況還存在，我們便無法滿足所有大病患者的所有大病需求，因此就必須對大病醫(yī)保的范圍作出限定。不管怎樣，大病醫(yī)保不僅應當由眾人來埋單，而且也必須由眾人來埋單.