大病保險新政正穩(wěn)步推進中！

8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱《意見》），明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫(yī)保已報銷基礎上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題，《意見》同時明確大病保險將由商業(yè)保險機構來承辦。

上周末，《每日經(jīng)濟新聞》記者從相關保險公司總部獲悉，在國慶節(jié)前夕，中國保監(jiān)會已經(jīng)向部分保險公司總部下發(fā)了大病保險的示范條款，并對其征求意見。據(jù)了解，目前征求意見基本結束。從《每日經(jīng)濟新聞》記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。

酒駕等六種情況免賠

記者從相關保險公司獲悉，在國慶前夕，保監(jiān)會已向部分保險公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款（征求意見稿），向業(yè)內征求意見。

在記者獲得的產品條款中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r合的全部參保人作為被保險人和受益人，各地政府指定的部門為投保人，相關的保險金額由投保人在投保時與保險公司協(xié)商確定并在保險單上載明。

“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責任的差異。”一保險公司團險部負責人介紹說，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒有限定病種，相對寬泛些。

據(jù)悉，B款中所謂特定疾病，是指保險公司與當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認可的并在保險單上載明的疾病。除以上區(qū)別外，A款產品的保險責任可以包括住院責任、特定門診責任、普通門診責任三項，其中，后兩項為可選項目，依據(jù)政府部門與保險公司協(xié)議而定；而B款產品的保險責任僅包括住院責任、特定門診（可選）責任兩項。

按規(guī)定，大病保險的資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。因此，對于此次A、B兩款大病保險產品的責任差異，上述保險人士認為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產品的保障范圍明顯要寬些，其保費可能相對高些，對于資金充足的地區(qū)，可以考慮A條款；而對于資金相對緊張的地區(qū)，可以選擇B條款，先把一些費用較高的重大疾病保起來。

某險企的陳先生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時表示，A款只限定的一個費用比例，相對來說保險公司承擔的責任要寬泛一些，風險也就要更大一些，而B款雖然是按病種來分的，但在具體的實施過程，地方政府可能會和保險公司來協(xié)商，將一些原來保險公司疾病保險產品中一些除外責任的病種也納入進來，這樣對保險公司來說也是有一些風險的。他表示，從他目前了解的情況來看，有的地方政府在與保險公司合作時同時考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時，他還透露，目前A、B款的征求意見基本結束了。

某險企團險部張先生在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示，雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來，足以為地方政府支付從保險公司購買保險服務，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險公司合作的時候，可能會對示范條款的某些地方進行調整，使其更適合當?shù)氐膶嶋H情況。

值得注意的是，在A、B兩款產品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償?shù)那闆r。

這六種責任免除情況包括：1.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；2.被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；3.被保險人主動吸食或注射毒品；4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；5.被保險人在港澳臺地區(qū)，其他境外國家或地區(qū)的診療；6.當?shù)鼗踞t(yī)保主管部門與保險公司協(xié)商后不予認可的其他醫(yī)療費用。

堅持保本微利原則

早在大病保險新政出臺時就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產品條款明確了風險調節(jié)機制，在承保理賠過程中設立風險調節(jié)基金來平衡年度盈虧。

A、B兩個示范條款都規(guī)定，大病保險設定凈賠付率指標為85%，保險公司以該指標作為定價及定價調整的依據(jù)，并對賠付率進行動態(tài)管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險費×（80%-凈賠付率）的金額計入風險調節(jié)基金；如凈賠付率超過90%（含），對超過90%的部分由風險調節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當?shù)卣块T）補償。

某險企團險部的張先生在與《每日經(jīng)濟新聞》記者交流時表示，設定這樣的標準，在一定程度上起到了保護保險公司的作用，因為這是一項新業(yè)務，如果全國鋪開的話，有人做過測算，每年大約有500億保費的規(guī)模，而且這個領域本來就與眾不同，所以需設立這樣的一種機制。

同時，示范條款還規(guī)定，風險調節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉入政府指定賬戶。

大病保險與交強險有著相似之處，即由政府主導，保險公司承辦。從保險公司承辦交強險這幾年來，交強險每年都被曝出巨虧，去年交強險虧損92億元。交強險巨虧有一個重要的原因，是交強險在2008年提高了賠償?shù)呢熑蜗揞~但其費率沒有調整，而賠付成本上升，這也是保險公司普遍認為交強險將面臨更大虧損的原因。

大病保險如何避免交強險似的虧損？

記者發(fā)現(xiàn)，無論是大病保險的A款還是B款，其都規(guī)定，在一個保險期限結束后，可以根據(jù)大病保險實際經(jīng)營結果和醫(yī)療費用變化情況，經(jīng)投保人與保險公司協(xié)商，可對下一保險期間的保險責任、產品參數(shù)、保險費率等進行調整。

這意味著大病保險交由保險公司承辦或可避免交強險經(jīng)營連年巨虧的局面。因為保險公司可以根據(jù)上一個保單年度的經(jīng)營情況，和當?shù)蒯t(yī)保主管部門進行協(xié)商對大病保險產品進行必要的調整。

某險企的陳先生表示，目前政府對大病保險的定義是與保險公司經(jīng)營的交強險差不多的模式，保險公司不可能賺太多的錢，也不可能虧損太多。目前，保險公司初步設計的綜合成本大約是10%左右，保險公司會有幾個點的利潤。陳先生認為，如果經(jīng)營成本上漲的話，可能保險公司幾個點的利潤都沒有了，如果保險公司虧損太多的話，就會陷入與交強險相類似的局面，這將會影響保險公司的經(jīng)營積極性。