新醫(yī)改三年，開(kāi)出什么藥方？是否對(duì)“看病難、看病貴”這一世界性疑難雜癥見(jiàn)效？

1985年放權(quán)讓利的市場(chǎng)化醫(yī)改之后，從2009年開(kāi)始的新一輪醫(yī)改，政府主導(dǎo)，市場(chǎng)讓位。顯而易見(jiàn)的改革成效是，對(duì)醫(yī)療的財(cái)政投入劇增，醫(yī)保覆蓋到全民。

但未來(lái)的挑戰(zhàn)同樣嚴(yán)峻：如何讓大醫(yī)院真正成為市場(chǎng)主體，如何為社會(huì)資本打開(kāi)大門(mén)，如何讓管醫(yī)院的和辦醫(yī)院的各干各的事情？答案恐怕將再次回到市場(chǎng)化的軌道上。

為了探索下一步改革，全國(guó)各地都在進(jìn)行各種試點(diǎn)。南方周末選取其中兩個(gè)加以記錄：一為“管辦分開(kāi)”目前最徹底的成都，一為最先全面取消藥品加成，實(shí)行“零差價(jià)”的深圳。兩處試點(diǎn)，各有得失，以為改革提供鏡鑒。

醫(yī)改是世界性難題，迄今各國(guó)都沒(méi)有完美方案。中國(guó)能做的，誠(chéng)如國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢組成員劉國(guó)恩所說(shuō)：“不改革看不出問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再解決問(wèn)題。”。

2012年9月17日上午，國(guó)新辦在北京召開(kāi)衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展進(jìn)展新聞發(fā)布會(huì)。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在會(huì)上宣稱：2009年3月新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，經(jīng)過(guò)三年多的努力，五項(xiàng)重點(diǎn)改革統(tǒng)籌推進(jìn)，取得了重大階段性成效。

三個(gè)月前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在其起草的一份總結(jié)報(bào)告上也作出了類似的樂(lè)觀結(jié)論。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦是2008年12月為統(tǒng)籌協(xié)調(diào)新醫(yī)改相關(guān)工作而成立的新機(jī)構(gòu)，與以往醫(yī)改主要由衛(wèi)生部推動(dòng)不同，新醫(yī)改參與部門(mén)多達(dá)20個(gè)，發(fā)改委系統(tǒng)的主導(dǎo)權(quán)明顯增強(qiáng)。

但在學(xué)界、基層醫(yī)改參與者中，對(duì)新醫(yī)改成效的判斷卻有另一種聲音。社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬在他考察基層之后撰寫(xiě)的一份調(diào)研報(bào)告中寫(xiě)道：新醫(yī)改加大政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗定編、財(cái)政保障醫(yī)務(wù)人員工資等把公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)恢復(fù)為傳統(tǒng)國(guó)有事業(yè)單位的做法，無(wú)助于降低城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也對(duì)南方周末記者表示，目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行的一系列改革政策，事實(shí)上重回了計(jì)劃體制，“大鍋飯”的種種弊端可能卷土重來(lái)。

新醫(yī)改三年，究竟在多大程度上解決了老百姓“看病難、看病貴”的難題？以政府主導(dǎo)的方式來(lái)推行的“藥方”是否能收得奇效？

2012年9月1日，北京，朝陽(yáng)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)改革。 （CFP/圖）

從市場(chǎng)化到政府主導(dǎo)

在過(guò)去三十多年改革開(kāi)放歷程中，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革一直是民眾關(guān)注的焦點(diǎn)。幾乎每隔十年，就有一波事關(guān)改革方向的爭(zhēng)論發(fā)生。爭(zhēng)論的核心無(wú)非是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)化、強(qiáng)調(diào)公益性還是強(qiáng)調(diào)效率。

1985年啟動(dòng)的第一輪醫(yī)改，其核心思路是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。這種市場(chǎng)化的改革方向成了此后20年里的主旋律。1996年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》下發(fā)，繼續(xù)強(qiáng)化這一市場(chǎng)化方向，其中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，與國(guó)企改革思路一致，以“放權(quán)”和“醫(yī)院自負(fù)盈虧”為核心。

但在權(quán)力下放的同時(shí)，政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入?yún)s逐年下降。而醫(yī)院的逐利沖動(dòng)演化成了種種亂象，看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題引發(fā)了人們對(duì)市場(chǎng)化醫(yī)改的反思。

正是在這種背景下，政府主導(dǎo)派占了上風(fēng)，2009年實(shí)施的新醫(yī)改打出了強(qiáng)調(diào)公益性的旗號(hào)，試圖依靠政府主導(dǎo)來(lái)解決難題。

在“公益性”大旗指引下，“強(qiáng)基層”成為新醫(yī)改突破口。國(guó)務(wù)院對(duì)新醫(yī)改第一階段（2009年到2011年）五項(xiàng)重點(diǎn)工作的安排中，四項(xiàng)皆圍繞基層展開(kāi)：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國(guó)家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。這里的基層，指的是城市里的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢組成員劉國(guó)恩對(duì)南方周末記者表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是群眾看病就醫(yī)的重要平臺(tái)，也是市場(chǎng)失靈的地帶，加強(qiáng)對(duì)基層的投入，是政府公益性的體現(xiàn)。另外一個(gè)現(xiàn)實(shí)的考慮是：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益糾葛比大醫(yī)院少，易于推動(dòng)。

“藥品零差價(jià)”改革，成為撬動(dòng)基層醫(yī)改的第一板斧。所謂藥品零差價(jià)，即取消基層醫(yī)院的藥品加成，將藥品以進(jìn)貨價(jià)賣給患者，以此改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制，降低患者負(fù)擔(dān)，解決“看病貴”難題。

但取消了占醫(yī)院收入六成以上的藥品加成，基層醫(yī)院如何生存？“原本的思路，是按15%的加價(jià)率，由財(cái)政直接補(bǔ)損失，后來(lái)發(fā)現(xiàn)，各地實(shí)際加價(jià)率都不一樣，很難據(jù)此算出補(bǔ)貼數(shù)額。”中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬對(duì)南方周末記者說(shuō)，最后不得不配套出兩個(gè)辦法：人員“定崗定編”和“收支兩條線”。

在北京南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)行“收支兩條線”后，醫(yī)院的收入通過(guò)財(cái)政專戶直接上繳到區(qū)財(cái)政，支出則由財(cái)政以補(bǔ)貼和專項(xiàng)資金的方式下?lián)堋?/p>

醫(yī)務(wù)人員薪酬制度也進(jìn)行了調(diào)整。改革后，醫(yī)生的“公務(wù)員”性質(zhì)更加明顯，名額定崗定編，工資由區(qū)財(cái)政劃撥。職稱、工齡和績(jī)效決定了不同醫(yī)生的工資水平。體現(xiàn)醫(yī)生不同工作狀態(tài)、能力的績(jī)效工資，由醫(yī)院定指標(biāo)考核，不同醫(yī)生間最多相差幾百塊。“改革前醫(yī)生平均工資也就兩千多元，現(xiàn)在平均能拿到四千多元。”南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)朱春麗對(duì)南方周末記者說(shuō)。

一系列改革，重建了基層醫(yī)院的管理制度和權(quán)力結(jié)構(gòu)，院長(zhǎng)的多項(xiàng)權(quán)力被上收到行政管理部門(mén)。而有了投入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施得以改善。南彩鎮(zhèn)衛(wèi)生院就重新進(jìn)行了裝修，增添了彩超機(jī)、全自動(dòng)生化儀等醫(yī)療設(shè)備，信息系統(tǒng)也進(jìn)行了更新，電腦里裝上了全北京統(tǒng)一的門(mén)診系統(tǒng)，方便以后醫(yī)療資源的共享。

但新的“大鍋飯”體制不免產(chǎn)生諸多問(wèn)題。朱恒鵬對(duì)南方周末記者說(shuō)，據(jù)其在安徽蕪湖的調(diào)研，原來(lái)干得好的醫(yī)生被“逼”走了，“改革前衛(wèi)生院自主經(jīng)營(yíng)，好的醫(yī)生年收入5萬(wàn)-6萬(wàn)元，有的甚至達(dá)到7萬(wàn)-8萬(wàn)元，改革后財(cái)政發(fā)工資，年收入僅為4萬(wàn)元左右。”

對(duì)于陳竺在發(fā)布會(huì)上所說(shuō)的“醫(yī)改三年來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次比改革前增加8.43億，增長(zhǎng)了28.5%”的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，朱恒鵬也在基層調(diào)研中不止一次發(fā)現(xiàn)了“指標(biāo)”背后的秘密，“為了完成門(mén)診量的考核指標(biāo)，有的醫(yī)生誘導(dǎo)輕病病人甚至無(wú)病者多看門(mén)診，比如建議老年人兩天來(lái)量一次血壓，以此做大門(mén)診量同時(shí)降低均次費(fèi)用，同時(shí)滿足了兩個(gè)考核指標(biāo)的要求。”

“這說(shuō)明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率在下降，與改革希望將患者留在基層的目標(biāo)相悖。”朱恒鵬說(shuō)。他在安徽蕪湖縣的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，2008年到2011年以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民參保者的縣內(nèi)住院率下降幅度較大。

藥品“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷”

除了取消藥品加成的管理制度變革，過(guò)去3年在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行的“基本藥物制度”，亦是新醫(yī)改主推的理順“醫(yī)藥關(guān)系”的重要改革內(nèi)容之一。

所謂基本藥物，是世界衛(wèi)生組織提出并倡導(dǎo)的概念，幾經(jīng)修改后的最新版本是指能夠滿足人群衛(wèi)生保健優(yōu)先需要的藥品。本輪醫(yī)改中，衛(wèi)生部在2009年8月發(fā)布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，遴選確定了307種基本藥物，各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和群眾用藥習(xí)慣，平均增加210種，正式在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建立基本藥物制度，與之配套的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，也同步推行。

“推行基本藥物制度，并不簡(jiǎn)單只是為了降低藥價(jià)，更主要的是確保基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥安全，讓基層用藥質(zhì)量過(guò)關(guān)、可及、價(jià)低。”一位不愿具名的醫(yī)改參與者對(duì)南方周末記者說(shuō)。

2010年，安徽省副省長(zhǎng)孫志剛擔(dān)任國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任后，將安徽同時(shí)考察藥品生產(chǎn)能力和價(jià)格的“雙信封”招標(biāo)模式，上升為國(guó)務(wù)院56號(hào)文在全國(guó)推廣，基本藥物制度的主推者也從衛(wèi)生部轉(zhuǎn)移至國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦提供給南方周末的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，2011年7月底，基本藥物零差率銷售在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)全面覆蓋，實(shí)行新的基本藥物采購(gòu)機(jī)制后采購(gòu)的藥品價(jià)格比制度實(shí)施前平均降幅30%左右。

但采用這種賽馬機(jī)制后，很多藥企不得不壓低報(bào)價(jià)，以迎合“價(jià)低者中標(biāo)”的游戲規(guī)則。甚至，一些藥品的中標(biāo)價(jià)已經(jīng)明顯低于成本。

中國(guó)藥品企業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德對(duì)南方周末記者說(shuō)，招標(biāo)辦用“單一貨源采購(gòu)”和“30天付款”的承諾吸引藥企主動(dòng)降價(jià)。于是，個(gè)別企業(yè)甚至不惜低于成本報(bào)價(jià)，但中標(biāo)后卻發(fā)現(xiàn)政府的采購(gòu)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到承諾量，政府的付款期又慢，壓力之下就用劣質(zhì)藥品以次充好，才爆發(fā)了毒膠囊等問(wèn)題。

“二百多家企業(yè)集中出現(xiàn)問(wèn)題，你說(shuō)是什么問(wèn)題？”他說(shuō)。

而朱恒鵬的調(diào)研結(jié)果則揭示出另外一種現(xiàn)象，在2009-2010年各省份實(shí)施的藥品省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)中，中標(biāo)藥品價(jià)格沒(méi)有實(shí)質(zhì)性下降，甚至相當(dāng)一部分明顯高于此前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)。以陜西延安市子長(zhǎng)縣醫(yī)院為例，采購(gòu)額排名前10的藥品的總采購(gòu)金額占了該院藥品總采購(gòu)金額的42%，而這些藥品的采購(gòu)價(jià)格是市場(chǎng)平均價(jià)格的4.9倍。

“集中招標(biāo)采購(gòu)制度，實(shí)際上就是統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷，強(qiáng)化了行政權(quán)力帶來(lái)的壟斷，不僅藥品價(jià)格沒(méi)有實(shí)質(zhì)下降，反而醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)政府公關(guān)的部門(mén)越來(lái)越龐大。”朱恒鵬說(shuō)。

大醫(yī)院改革艱難推進(jìn)

推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，被列入新醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。但在此輪新醫(yī)改中，醫(yī)改的核心命門(mén)——大醫(yī)院改革，卻始終推進(jìn)艱難。

2009年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦在各地試點(diǎn)城市中，選出16個(gè)有代表性的城市，作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，2010年起開(kāi)始正式推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

“從2010年開(kāi)始一直到2012年1月份，我們幾乎跑遍了所有試點(diǎn)城市，說(shuō)得刻薄一點(diǎn)，公立醫(yī)院改革基本沒(méi)改。”朱恒鵬說(shuō)。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛在2011年接受新華社專訪時(shí)也承認(rèn)，盡管公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作取得了一定進(jìn)展，但距離社會(huì)各界的期待還有較大差距。

中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)提供者——醫(yī)院，是一個(gè)行政和市場(chǎng)的奇怪結(jié)合體。根據(jù)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，中國(guó)至少九成的醫(yī)療服務(wù)，由事業(yè)性質(zhì)的公立醫(yī)院提供，在這些公立醫(yī)院里，院長(zhǎng)由組織部任命，醫(yī)生由人事局招聘，藥價(jià)受發(fā)改委管制，而營(yíng)收則要面向市場(chǎng)。

新醫(yī)改方案，實(shí)質(zhì)上是要給公立醫(yī)院松綁，“像國(guó)企改革一樣，讓公立醫(yī)院成為獨(dú)立的市場(chǎng)法人主體。”安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周生來(lái)對(duì)南方周末記者說(shuō)。因此，國(guó)務(wù)院在醫(yī)院改革的指導(dǎo)方針是：政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)。

但目前的改革試點(diǎn)，真正觸及體制的并不多，部分地區(qū)以“管辦分開(kāi)”為突破口的改革探索也阻力重重。管辦分開(kāi)，就是要把辦醫(yī)院的職能從衛(wèi)生部門(mén)分割出來(lái)，實(shí)質(zhì)是為接下來(lái)的公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革打下基礎(chǔ)，也為引入社會(huì)資本辦醫(yī)創(chuàng)造平等競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

未列入試點(diǎn)城市的成都卻是推行“管辦分開(kāi)”力度較大的城市之一。北京大學(xué)教授、國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)成員劉國(guó)恩，同時(shí)也是成都醫(yī)改專家咨詢組組長(zhǎng)，他認(rèn)為成都“至少?gòu)男问缴虾涂蚣苌鲜亲顝氐椎姆珠_(kāi)”。

但在參與了幾輪公立醫(yī)院談判后，劉國(guó)恩明顯感到阻力：“部分年輕醫(yī)生期待改革，愿意承擔(dān)一定程度的不確定性換取更好的發(fā)展機(jī)會(huì)。但醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)身份的變化感到恐懼，不愿放棄醫(yī)院目前事業(yè)單位優(yōu)厚的福利保障，一些既得利益的醫(yī)院高層態(tài)度曖昧。”

但對(duì)于醫(yī)生是改革阻力的說(shuō)法，安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周生來(lái)強(qiáng)烈反對(duì)：“醫(yī)生也想光明正大掙錢，哪個(gè)國(guó)家能像我們這樣三天兩頭打醫(yī)生的？”

一位接近醫(yī)改辦的人士對(duì)南方周末記者說(shuō)，改革實(shí)際拆解的是衛(wèi)生管理部門(mén)的利益。推進(jìn)管辦分開(kāi)，不同部委也有較大分歧，“發(fā)改委想推，衛(wèi)生部不愿意，國(guó)家方案出來(lái)后，衛(wèi)生部的人在十幾個(gè)試點(diǎn)城市到處飛，強(qiáng)調(diào)不主張脫離衛(wèi)生系統(tǒng)。”在一些地區(qū)的管辦分開(kāi)中，醫(yī)管局依舊是衛(wèi)生局的一個(gè)處。

“國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)也早已意識(shí)到上述問(wèn)題，在2012年剛剛發(fā)布的‘十二五’醫(yī)改規(guī)劃及其實(shí)施方案中，已經(jīng)將醫(yī)院改革列為下一階段醫(yī)改的重點(diǎn)。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦一位人士對(duì)南方周末記者說(shuō)。

下一步，市場(chǎng)化？

2011年5月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭研究制定了《十二五醫(yī)改規(guī)劃》，并在3月21日以國(guó)務(wù)院名義正式印發(fā)。這份醫(yī)改規(guī)劃，明確了2012-2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段目標(biāo)、改革重點(diǎn)和主要任務(wù)：加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，俗稱“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。

以此為標(biāo)志，新醫(yī)改進(jìn)入第二階段。縣醫(yī)院被確定為此階段公立醫(yī)院綜合改革的突破口，目前第一批311個(gè)試點(diǎn)縣市的公立醫(yī)院綜合改革已經(jīng)啟動(dòng)。

和第一階段向上收權(quán)、行政力量強(qiáng)勢(shì)介入不同，最近連續(xù)出臺(tái)的醫(yī)改文件似乎正在強(qiáng)化醫(yī)改中的市場(chǎng)化方向。

2012年8月31日，國(guó)家發(fā)改委等六部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將大病醫(yī)保納入社保保障范疇。指導(dǎo)意見(jiàn)的亮點(diǎn)在于首次將商業(yè)保險(xiǎn)引入社保。

此前，新醫(yī)改三年最值得稱道的是醫(yī)保制度的推進(jìn)。據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布的報(bào)告，到2011年底，基本醫(yī)保已覆蓋全中國(guó)13億人口，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。

就在大病醫(yī)保政策公布的同一天，北京終于祭出征求意見(jiàn)半年之久的鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)的具體政策，政策強(qiáng)調(diào)民營(yíng)資本可以進(jìn)入各種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將在財(cái)政稅收政策上予以平等待遇。

針對(duì)這一趨勢(shì)，上述不愿具名的醫(yī)改參與者向南方周末記者強(qiáng)調(diào)說(shuō)：“醫(yī)改從來(lái)也沒(méi)說(shuō)要排斥市場(chǎng)力量，這是醫(yī)改一以貫之的思路，如果各地嚴(yán)格按照中央精神推進(jìn)，是不會(huì)出現(xiàn)效率下降等問(wèn)題的，但目前我們的文件都是指導(dǎo)性文件，允許各地試點(diǎn)，有的地方就會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，我們也了解到這些問(wèn)題。”

那么，十二五期間將重點(diǎn)推進(jìn)的縣醫(yī)院改革，會(huì)延續(xù)基層醫(yī)院的改革思路，還是更傾向于市場(chǎng)化的改革方式？

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛2012年6月18日在哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的演講中提到：“今后四年，公立醫(yī)院改革主要做好三篇文章，一是破除以藥補(bǔ)醫(yī)，二是創(chuàng)新體制機(jī)制，三是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。到目前為止我們還沒(méi)有提出在大醫(yī)院實(shí)行基本藥物制度的打算。”

不過(guò)，醫(yī)改推行部門(mén)之間仍存在不同意見(jiàn)，并正在進(jìn)行各種試驗(yàn)。2012年9月17日的發(fā)布會(huì)上，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺明確表示，基本藥物制度也必須向各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擴(kuò)展，也就是說(shuō)要向醫(yī)院擴(kuò)展，從而進(jìn)一步擴(kuò)大基本藥物制度的實(shí)施成效。

新醫(yī)改的另一個(gè)壓力，來(lái)自財(cái)政補(bǔ)貼的可持續(xù)性。“十二五”規(guī)劃已經(jīng)明確，未來(lái)三年政府對(duì)新醫(yī)改的投入力度和強(qiáng)度要高于2009-2011年的投入水平。但在目前經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下行的壓力下，普遍存在隱性赤字的地方政府多面臨財(cái)政壓力，地方消極觀望，推動(dòng)醫(yī)改動(dòng)力不足。

朱恒鵬認(rèn)為，根本的解決之道是開(kāi)放市場(chǎng)，引入社會(huì)資本辦醫(yī)，同時(shí)改革公立醫(yī)院，使雙方真正在平等環(huán)境下競(jìng)爭(zhēng)，提高醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量。

但要營(yíng)造一個(gè)平等的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，卻不是僅僅政策鼓勵(lì)這么簡(jiǎn)單。公立醫(yī)院在體制內(nèi)不僅享受政府財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠政策，還擁有民營(yíng)醫(yī)院所不具備的體制優(yōu)勢(shì)。

“大量好醫(yī)生集中在公立醫(yī)院，最主要的吸引力不是收入，而是公立醫(yī)院明顯優(yōu)于企業(yè)的退休保障，以及對(duì)學(xué)術(shù)地位的壟斷。好的醫(yī)生很看重這些。”北京三博腦科醫(yī)院院長(zhǎng)張陽(yáng)對(duì)南方周末記者說(shuō)，除此之外，在醫(yī)院評(píng)級(jí)、醫(yī)生評(píng)職稱等方面，民營(yíng)醫(yī)院都屬于“被忽略”的角落。