基本藥物政策與藥價(jià)管理政策亟需完善

根據(jù)我們的調(diào)研，在目前的相關(guān)政策環(huán)境下，醫(yī)藥市場(chǎng)的藥品價(jià)格出現(xiàn)了兩種極端現(xiàn)象：一類是藥品價(jià)格虛高型，企業(yè)有足夠的操作空間給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、招標(biāo)采購等部門相關(guān)環(huán)節(jié)高額回扣，價(jià)格虛高的藥品主要銷售在縣級(jí)及縣級(jí)以上的公立醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率制度后開始迅速向基層蔓延，造成對(duì)患者的過度用藥、濫用藥，導(dǎo)致看病費(fèi)用難以有效降低，在醫(yī)院銷售的藥品主要是這種價(jià)格虛高藥品。根據(jù)我們的調(diào)研，在二三級(jí)醫(yī)院，銷售額最大的前三十種藥品基本全部是這種藥品，而且前三十種藥品的銷售額能夠占到三甲醫(yī)院總藥品銷售額的一半以上，縣級(jí)醫(yī)院這個(gè)比重甚至超過60%。另一類是藥品價(jià)格虛低型，在“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)政策下中標(biāo)價(jià)虛低，其他藥企無法與之進(jìn)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，其產(chǎn)品主要銷售在基層市場(chǎng)，消費(fèi)對(duì)象為處于弱勢(shì)的底層百姓。相反，嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策的規(guī)范企業(yè)，生存狀況卻不容樂觀，發(fā)展越發(fā)艱難。政府的藥價(jià)管制已經(jīng)使得價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制完全失靈，導(dǎo)致中國的醫(yī)藥工商行業(yè)無法實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，效率高、質(zhì)量好、成本低的企業(yè)無法通過公平競(jìng)爭(zhēng)做大做強(qiáng)，而正如上述的兩類企業(yè)卻能夠依存于現(xiàn)行扭曲的市場(chǎng)環(huán)境生存下來。

盡管醫(yī)改是世界性難題，但是藥品卻不是，除中國外，沒有一個(gè)國家的醫(yī)改重點(diǎn)放在藥品上。歐美國家中藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重幾乎沒有超過20%的，亞洲國家沒有超過30%的，而我們的這個(gè)比重在45%左右。這表明，肯定是我們現(xiàn)行與藥品相關(guān)的政策存在問題。藥價(jià)虛高、回扣泛濫這一問題之所以久治不愈，且愈演愈烈，根本原因就是藥品加價(jià)率管制政策，以及與之配套的“禁止二次議價(jià)”政策，違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。治理公立醫(yī)院藥品費(fèi)用居高不下和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥價(jià)虛低的有效辦法，絕對(duì)不是通過簡(jiǎn)單的“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)和零加價(jià)率管制所能夠解決的；恰恰相反，零加價(jià)率政策，會(huì)導(dǎo)致回扣現(xiàn)象向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)蔓延。正確的改革措施應(yīng)該是：以取消藥品加價(jià)率管制包括藥品零差價(jià)管制為治標(biāo)之策；以盡快推進(jìn)管辦分開，消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革為治本之道。從完善基本藥物采購、使用、報(bào)銷支付政策，以及改革藥品價(jià)格政策切入，簡(jiǎn)單易行、效果會(huì)立竿見影，建議如下：

1．改革基本藥物報(bào)銷政策，實(shí)現(xiàn)多方滿意。目前政策下，因基本醫(yī)療病種目錄缺位，造成基本藥物的確定沒有邊界，衛(wèi)生部確定307種基本藥物，全國各地方均反映不夠用，普遍大幅增補(bǔ)。在沒有界定邊界的前提下，目錄是永遠(yuǎn)不夠用的，而政府的財(cái)政資金是有限的，最終結(jié)果是目錄眾多，卻怨聲很大。

建議：農(nóng)民、居民、城鎮(zhèn)職工在看病就醫(yī)時(shí)，使用國家版307種基本藥物，費(fèi)用由醫(yī)保（新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）全額報(bào)銷，所需資金納入中央財(cái)政預(yù)算，直接補(bǔ)貼到新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保；地方增補(bǔ)的基本藥物品種，也由醫(yī)保全額報(bào)銷，所需資金由地方財(cái)政負(fù)責(zé)，直接補(bǔ)貼給新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，財(cái)政補(bǔ)貼仍然采取新農(nóng)合做法，按參保人頭補(bǔ)貼。這樣，中央與地方政府權(quán)責(zé)明確，中央保證307種基本藥物，地方政府可以根據(jù)自身財(cái)力，有多少錢辦多少事，自行增補(bǔ)，地方將不會(huì)再在增補(bǔ)目錄問題上與中央有分歧意見，實(shí)現(xiàn)政府滿意；針對(duì)農(nóng)民、居民而言，基本藥物實(shí)現(xiàn)高比例報(bào)銷后，自然亦會(huì)大大提高其滿意度；針對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生而言，自然會(huì)因此減少醫(yī)患矛盾，政府針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策不變。

2．改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基本藥物的使用政策，建議寬使用、嚴(yán)報(bào)銷。現(xiàn)實(shí)情況是因各種復(fù)雜的利益關(guān)系所致，幾乎所有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均埋怨基本藥物品種不能滿足用藥需求，推諉病人，導(dǎo)致大量病人流向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與中央提出的“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”目標(biāo)完全相悖。

建議：對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品“放開使用、各自報(bào)銷”。即對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用，不再僅僅限定在基本藥物目錄內(nèi)，根據(jù)使用時(shí)藥品所處的不同目錄類別，采用相應(yīng)的報(bào)銷支付政策。這樣患者在基層就醫(yī)時(shí)，能夠選擇的藥品會(huì)大大增加，愿意留在基層；醫(yī)生則可以選擇使用的品種增加，也不再會(huì)埋怨因品種不夠而推脫患者，使病人涌向大型醫(yī)院。

3．改革基本藥物的現(xiàn)行招標(biāo)政策，由難以操作的評(píng)價(jià)單個(gè)藥品品種改為綜合評(píng)價(jià)藥品生產(chǎn)企業(yè)，基本藥物品種實(shí)行全國統(tǒng)一制定最高零售價(jià)管控，不再統(tǒng)一招標(biāo)。建立全國統(tǒng)一、科學(xué)可量化且細(xì)化的基本藥物生產(chǎn)企業(yè)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，賦予合理的藥品質(zhì)量權(quán)重，遴選和淘汰藥品質(zhì)量偏低的投標(biāo)企業(yè)。在對(duì)醫(yī)藥企業(yè)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的指導(dǎo)下，取消目前的集中招標(biāo)采購做法，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要，在全部配備基本藥物品種的基礎(chǔ)上，自行確定臨床藥品采購，在全國統(tǒng)一管控的零售價(jià)格內(nèi)執(zhí)行相關(guān)政策銷售。

4．國家層面完善藥品最高零售價(jià)管理政策，取消加價(jià)率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差別加價(jià)率政策）。由政府參考現(xiàn)有國家最高零售價(jià)、集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)、零售藥店的銷售價(jià)等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價(jià)（或者醫(yī)保報(bào)銷價(jià)）。

5．公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其零售價(jià)不超過政府確定的最高零售限價(jià)內(nèi)，允許其自主確定藥品的購銷價(jià)格，從而逐步降低藥價(jià)。在地方招標(biāo)采購機(jī)制仍然存續(xù)的條件下，明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為所屬地方各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售限價(jià)，不須高于中標(biāo)價(jià)銷售，但在中標(biāo)價(jià)以內(nèi)也可以自主確定藥品的購銷價(jià)格。

6．由政府根據(jù)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格信息，對(duì)藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，兩年調(diào)整一次。每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對(duì)明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價(jià)格的動(dòng)力，以致增加市場(chǎng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格難度。