由國(guó)家發(fā)改委起草的《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法》（以下稱“暫行辦法”）正在醞釀當(dāng)中。近日，本報(bào)記者獲得該法規(guī)在今年2月份征集意見(jiàn)稿文本內(nèi)容指出，法規(guī)的主要目的意在加強(qiáng)藥品流通環(huán)節(jié)差價(jià)率（額）的監(jiān)管，“使藥品價(jià)格管理從單一注重‘管水平’，到‘管水平’和‘管行為’并重”，“抑制流通環(huán)節(jié)不合理加價(jià)”，“減少經(jīng)濟(jì)利益對(duì)用藥行為的影響”。

“這個(gè)辦法并沒(méi)有從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)價(jià)越高獲利越多的反向激勵(lì)機(jī)制，”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾指出，“它所帶來(lái)的改變只是將原來(lái)的回扣套現(xiàn)，從藥品流通環(huán)節(jié)上移到藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)。”

中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生政策和管理中心主任蔡江南認(rèn)為，政府單方面行政定價(jià)的方式正是價(jià)格機(jī)制在醫(yī)藥領(lǐng)域失效的表現(xiàn)之一。

劍指藥品流通環(huán)節(jié)

按照暫行辦法征集意見(jiàn)稿第三條的規(guī)定，該辦法調(diào)控的藥品流通環(huán)節(jié)主要包括兩個(gè)方面：一個(gè)是藥品經(jīng)營(yíng)者的批發(fā)環(huán)節(jié)，另一個(gè)則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售環(huán)節(jié)。

起草說(shuō)明認(rèn)為，價(jià)格主管部門(mén)按照現(xiàn)行法律法規(guī)實(shí)行的藥品最高零售價(jià)格管理，對(duì)抑制藥品價(jià)格過(guò)快上漲的勢(shì)頭起到了非常重要的作用，但對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)加價(jià)過(guò)高的問(wèn)題缺乏有效約束，導(dǎo)致差價(jià)過(guò)大，且不利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。

在當(dāng)前的制度下，藥品生產(chǎn)企業(yè)大都采用“底價(jià)包銷”的方式，即生產(chǎn)企業(yè)以較低的出廠價(jià)格將藥品銷售給代理商，由代理商完成藥品從流通到進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售的整個(gè)過(guò)程。

在這種模式下，出廠價(jià)一般只包含原輔材料、加工費(fèi)用和少量利潤(rùn)，而包括期間費(fèi)用、銷售利潤(rùn)以及“以藥養(yǎng)醫(yī)”所帶來(lái)的制度性成本都轉(zhuǎn)而發(fā)生在流通環(huán)節(jié)，由代理商承擔(dān)。而這種極低的出廠價(jià)格，則在某種程度上也是部分藥企占領(lǐng)市場(chǎng)的手段之一。

在流通環(huán)節(jié)存在巨大差價(jià)的同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銷售環(huán)節(jié)由于執(zhí)行15%的加成政策，而出現(xiàn)了“低價(jià)藥加得少、高價(jià)藥加得多”的問(wèn)題。而這被認(rèn)為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)熱衷“高價(jià)藥、大廚房”的重要原因。

起草說(shuō)明中指出，暫行辦法的主要目的是充分利用價(jià)格杠桿，抑制流通環(huán)節(jié)不合理加價(jià)，規(guī)范市場(chǎng)交易價(jià)格行為，壓縮商業(yè)企業(yè)用于不正當(dāng)促銷的價(jià)格空間，促進(jìn)流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，減少經(jīng)濟(jì)利益對(duì)用藥行為的影響。

“高價(jià)低差率，低價(jià)高差率”

暫行辦法沒(méi)有對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的實(shí)際供貨價(jià)進(jìn)行控制，而重點(diǎn)指向流通環(huán)節(jié)。按照暫行辦法征集意見(jiàn)稿第八條的規(guī)定，藥品經(jīng)營(yíng)者批發(fā)環(huán)節(jié)的實(shí)際差價(jià)率（額），按照“高價(jià)低差率，低價(jià)高差率”實(shí)行上限控制。

以批發(fā)環(huán)節(jié)差價(jià)率（額）控制標(biāo)準(zhǔn)為例，出廠價(jià)在10元以下，差價(jià)可達(dá)30%，出廠價(jià)在40-200元之間的，差價(jià)則只能是10%。而一旦藥品出廠價(jià)超過(guò)2000元，差價(jià)最多只能是185元。

“這種方式確實(shí)擊中了目前底價(jià)報(bào)銷模式的要害，一旦暫行辦法出臺(tái)，很多靠倒票生存的代理企業(yè)將難以生存。”一位醫(yī)藥行業(yè)人士如是說(shuō)。

“如果暫行辦法推行，可能起到調(diào)整藥品流通領(lǐng)域多、小、亂、提高行業(yè)集中度的作用，”但牛正乾擔(dān)憂真正的問(wèn)題可能仍然存在，只不過(guò)將轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)企業(yè)，由生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)廣告宣傳、會(huì)務(wù)差旅等費(fèi)用完成套現(xiàn)。

就在3月底，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)藥品出廠價(jià)格調(diào)查和監(jiān)測(cè)工作的通知》，要求各地物價(jià)部門(mén)做好藥品出廠價(jià)格調(diào)查和檢測(cè)工作；同時(shí)要求企業(yè)從2013年起，還應(yīng)在每年4月30日前報(bào)送上一年度的最低、最高和平均出廠價(jià)格及年銷售收入和數(shù)量等。

“未來(lái)暫行辦法一旦實(shí)行，那么藥品加價(jià)就將向生產(chǎn)環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移。如果要實(shí)現(xiàn)控制藥價(jià)的話，掌握真正的出廠價(jià)格就是基礎(chǔ)工作。”牛正乾如是說(shuō)。

重點(diǎn)仍在公立醫(yī)院改革

對(duì)于暫行辦法的執(zhí)行時(shí)間，起草說(shuō)明還專門(mén)指出，“考慮到流通環(huán)節(jié)價(jià)格監(jiān)管是一項(xiàng)全新的工作，將對(duì)藥品經(jīng)營(yíng)行為產(chǎn)生較大影響，企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要一定時(shí)間熟悉和調(diào)整，”暫行辦法要求經(jīng)營(yíng)者在下一年（即2013年）4月31日前完成信息報(bào)送。

由于暫行辦法計(jì)劃推行的時(shí)間迫近，有關(guān)醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)對(duì)措施的討論也已悄然展開(kāi)，包括提高藥品出廠價(jià)格、改變包裝規(guī)格、提升財(cái)務(wù)處理稅票能力等等。牛正乾也指出，由于套現(xiàn)的壓力將轉(zhuǎn)向生產(chǎn)企業(yè)，財(cái)務(wù)處理難度將加大，有可能迫使企業(yè)對(duì)整個(gè)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)作出調(diào)整。

依照當(dāng)前的分析，暫行辦法的實(shí)行很有可能推動(dòng)流通行業(yè)的整合以及生產(chǎn)企業(yè)的調(diào)整，但蔡江南認(rèn)為，這種政府單方面的行政定價(jià)方式正是價(jià)格機(jī)制在醫(yī)藥領(lǐng)域失效的表現(xiàn)之一，也是致使價(jià)格機(jī)制失效的根本原因。

蔡江南指出，價(jià)格體系扭曲，不僅無(wú)法使資源得到有效配置，而且還會(huì)造成甚至加劇醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)的問(wèn)題和混亂。

如果按照征集意見(jiàn)稿中醫(yī)療機(jī)構(gòu)差價(jià)率（額）的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算，購(gòu)進(jìn)價(jià)10元的藥品差價(jià)額為10×15%+0.5=2元；而購(gòu)進(jìn)價(jià)40元的藥品差價(jià)額則為40X10%+1.5=5.5元。也就是說(shuō)，如果將40元的藥改為4個(gè)10元的小規(guī)格藥品，加價(jià)總額為8元，超過(guò)原來(lái)2.5元。

這就意味著，暫行辦法真正發(fā)揮降低藥品費(fèi)用支出的效果，仍需要改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有制度下追求高藥價(jià)、大處方的激勵(lì)機(jī)制。一位參與意見(jiàn)征集的行業(yè)協(xié)會(huì)人士表示，“尤其是推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，解決公立醫(yī)院的籌資問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)。”