醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”積弊叢生,久遭詬病,非改不可。2012年1月5日，中國衛(wèi)生部部長陳竺表示，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制推動了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫(yī)務(wù)人員的行為,“腐蝕了我們的隊(duì)伍”。他說，十二五期間必須理順補(bǔ)償機(jī)制，全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)。

　　醫(yī)院從藥品生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥公司購進(jìn)藥品，直到將藥品轉(zhuǎn)賣給患者，醫(yī)院所花成本僅為采購人員的工資福利支出、藥品運(yùn)輸費(fèi)用和保管費(fèi)用。醫(yī)院藥品零售價(jià)適當(dāng)高于采購價(jià)（即存在差價(jià)率）是合理的，但是以高出幾倍、十幾倍的價(jià)格賣給患者，就屬于不合理的暴利。

我們都知道目前醫(yī)院銷售藥品有15%的加成，現(xiàn)在首先討論這15%的加成的政策。醫(yī)院銷售藥品可以加成15%的政策的雛形早在1954年就由政府制定實(shí)施。1954年10月15日《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)問題的原則意見》提出兩個(gè)分開的原則，即貴重藥品和普通藥品分開計(jì)價(jià)，藥品收入和醫(yī)療收入分開核算。貴重藥品加成率不得超過10-15%，普通藥品加成率可以適當(dāng)提高；藥品收入和醫(yī)療收入分開核算，由于當(dāng)時(shí)政府包干醫(yī)院職工工資，規(guī)定醫(yī)院結(jié)余必須上繳國庫，盡管銷售藥品有加成收入，但是醫(yī)院職工沒有買賣藥品趨利的動機(jī)。

　　藥品出廠價(jià)和處方價(jià)相差幾十倍乃至幾百倍，就是所謂虛高定價(jià)。中間如此巨大的利潤誰拿走了？說是批發(fā)商人，批發(fā)商人會感到冤枉。他們的錢包的確沒有鼓起來。他們?yōu)榱藸I銷做了大量工作，的確十分辛苦。他們跟蹤自己經(jīng)手的藥品，直到那個(gè)醫(yī)師開了多少藥。他們?yōu)榇嘶嗽S多錢，報(bào)了許多發(fā)票，車票機(jī)票餐券。支付了許多勞務(wù)費(fèi)，講課費(fèi)，出場費(fèi)。參加活動的人員和他們公司推銷的藥品有千絲萬縷的聯(lián)系。就是不叫回扣，你扣不上商業(yè)賄賂的大帽子。物價(jià)局的當(dāng)事人是否也和他們公司推銷的藥品有千絲萬縷的聯(lián)系。也不叫公務(wù)員尋租，也是勞務(wù)費(fèi)，講課費(fèi)，出場費(fèi)。

　　在1980年前，政府對公立醫(yī)院實(shí)行“差額補(bǔ)助，結(jié)余上繳”的政策。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)群眾根本沒有買賣藥品趨利的動機(jī)，要加以克服的問題是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)群眾跑票漏收的劣根性。我本人就有學(xué)友在醫(yī)大醫(yī)院當(dāng)院長，到了年末他見到我說，老杜，你搞科研沒有經(jīng)費(fèi)快給我打報(bào)告申請，只要和醫(yī)院搭邊就可以，我們年末突擊花錢，不花白不花要上繳。職工領(lǐng)固定工資，沒有獎金沒有績效工資。1980年，政府對公立醫(yī)院實(shí)行“差額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的政策，開展醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。許多干部職工想不通，顧慮重重。怕影響醫(yī)療質(zhì)量，怕增加病人負(fù)擔(dān)。我?guī)椭l(wèi)生廳做醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，開宗名義第一條就是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)決不下科室。就是說績效評價(jià)指標(biāo)里沒有經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。以免干部群眾的趨利動機(jī)扭曲，影響醫(yī)療質(zhì)量，增加病人負(fù)擔(dān)。我支持學(xué)友穆瑞把醫(yī)院經(jīng)濟(jì)制度定名為技術(shù)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，口號是“花錢省、治好病”。典型就是李廣華的《標(biāo)準(zhǔn)病種有效出院醫(yī)療費(fèi)》。到了1988年，衛(wèi)生部政策研究室個(gè)別人鼓吹積極《推進(jìn)醫(yī)院承包責(zé)任制》。承包承包一包就靈。靈就靈在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)下科室，調(diào)動了干部職工增加收入增加病人負(fù)擔(dān)增加醫(yī)患矛盾增加醫(yī)療糾紛的趨利動機(jī)。這時(shí)候，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制開始形成。高強(qiáng)部長說得好，公立醫(yī)院是趨利動機(jī)強(qiáng)化，公益性淡化了。所以，我認(rèn)為，藥品加成不是罪魁禍?zhǔn)?，科室承包和醫(yī)師出現(xiàn)誘導(dǎo)消費(fèi)的動機(jī)，才是以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的罪魁禍?zhǔn)住?br />
　　我們說，公立醫(yī)院應(yīng)該是公益性的，這是我國醫(yī)改對公立醫(yī)院改造的期望值，不是公立醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)值?，F(xiàn)實(shí)的公立醫(yī)院，趨利動機(jī)仍然十分強(qiáng)大；公益性仍然黯淡無光。所以，又出現(xiàn)藥價(jià)虛高的新問題。藥價(jià)虛高是現(xiàn)象，其本質(zhì)仍然是醫(yī)院趨利動機(jī)在作怪。

　　建議去濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院看現(xiàn)在的武廣華是如何走當(dāng)年哈醫(yī)大李廣華之路，通過臨床路徑計(jì)算單純性疾病的成本，然后按此確定病種付費(fèi)或預(yù)付費(fèi)用額度。這是走出醫(yī)療藥價(jià)虛高定價(jià)怪圈的康莊大道，物價(jià)局應(yīng)該出面支持而不是潑冷水設(shè)障礙。

　　.除了按病種付費(fèi)或預(yù)付費(fèi)機(jī)制，我認(rèn)為醫(yī)改還能在改革績效工資支付方法上下功夫，這可以抑制藥價(jià)虛高現(xiàn)象。績效工資不由醫(yī)院收入支付，由財(cái)政支付，條件是醫(yī)院接受財(cái)政統(tǒng)一核算，基本藥物零差率，公立醫(yī)院1980年前就是這樣做的。使醫(yī)院及其職工對超收不感興趣，對績效工資感興趣。叫做陽光理財(cái)；第二，進(jìn)行治理結(jié)構(gòu)改造，實(shí)行醫(yī)院管理理事會領(lǐng)導(dǎo)下院長負(fù)責(zé)制。

　　共識已經(jīng)達(dá)成,接下來的問題是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后怎么辦。不僅北京市,廣東等地的公立醫(yī)院改革試點(diǎn),也是著眼于降低直至取消醫(yī)院的藥品加價(jià),同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)以彌補(bǔ)醫(yī)院的損失,即以“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”替代“以藥補(bǔ)醫(yī)”。這樣做的好處當(dāng)然是有的,比如可以更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值,提高其工作積極性從道理上講,醫(yī)師的勞動價(jià)值確實(shí)應(yīng)該體現(xiàn)在“醫(yī)”上,而不是“藥”上。

　　但是,若改革只是停留在“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”代替“以藥補(bǔ)醫(yī)”上,則意味著僅僅是醫(yī)院收入的結(jié)構(gòu)大調(diào)整，對于患者而言,是把更多的錢花在醫(yī)療服務(wù)上,還是把更多的錢花在藥品上,兩者其實(shí)并無太大區(qū)別。而且讓人擔(dān)憂的是,目前公立醫(yī)院仍有著強(qiáng)烈的逐利沖動,醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格提高了,藥品價(jià)格真能下降嗎?如果藥品價(jià)格沒降下來,或者降得很少,醫(yī)療價(jià)格卻提上去了,并且提了很多,醫(yī)院既“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”又“以藥補(bǔ)醫(yī)”,顯然會進(jìn)一步加重患者的負(fù)擔(dān),人們更加看不起病。

　　實(shí)際上,“以藥補(bǔ)醫(yī)”也好,“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”也罷,其實(shí)質(zhì)都是要求醫(yī)院自己賺錢維持自身運(yùn)轉(zhuǎn),只是賺錢的渠道、方式不同而已,但不管渠道、方式怎樣變,醫(yī)院賺錢的對象肯定是廣大患者,即兩種方式都是“患者買醫(yī)”。

　　總之，醫(yī)療改革的大方向,應(yīng)該是抑制公立醫(yī)院的逐利沖動,讓其回歸公益屬性,以此切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。要達(dá)此目的,除了加大政府供方投入,其他途徑難有大作為。醫(yī)療是公益性服務(wù)之一,享受基本醫(yī)療服務(wù)是公民的正當(dāng)權(quán)利,因此,醫(yī)院的運(yùn)營成本的主要部分（70%以上）不應(yīng)由患者承擔(dān),革除“以藥補(bǔ)醫(yī)”也好,轉(zhuǎn)軌“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”也罷,還有賴于政府切實(shí)負(fù)起公益性責(zé)任,加大政府醫(yī)療投入和補(bǔ)償，實(shí)行《政府補(bǔ)醫(yī)》，改革支付方式，用預(yù)付制取代后付制，切實(shí)轉(zhuǎn)變醫(yī)師的趨利動機(jī)，患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)才有望減輕，藥價(jià)虛高現(xiàn)象才能消失。