以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為主要目的之一的公立醫(yī)院改革是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的最難點(diǎn)，也是核心突破口。如果這個(gè)改革不能突破，其他改革都會(huì)受到影響。”中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認(rèn)為，這是“70條”中最為重要的內(nèi)容。

三甲醫(yī)院編制總量管理、改革國(guó)有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、支持社會(huì)辦醫(yī)、完善短缺藥供應(yīng)保障和仿制藥管理……

5月5日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布共計(jì)70條內(nèi)容的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》（下稱(chēng)“70條”）。

除了按照中央深改組第三十四次會(huì)議要求，為解決藥品短缺等“老大難”問(wèn)題出臺(tái)政策明確了最后期限。“70條”仍圍繞醫(yī)改最核心的公立醫(yī)院改革、分級(jí)診療等內(nèi)容展開(kāi)，但不同以往的是，作為今年的重點(diǎn)任務(wù)，“70條”開(kāi)出編制和薪酬改革等“猛藥”。

公立醫(yī)院改革下“猛藥”

人事薪酬和編制是公立醫(yī)院改革的兩大難。而從部分城市三甲醫(yī)院率先開(kāi)始的公立醫(yī)院編制改革試點(diǎn)將于今年10月落錘。

“70條”明確將由中央編辦作為牽頭部門(mén)，于10月底前完成三甲醫(yī)院編制改革實(shí)行人員總量管理試點(diǎn)的意見(jiàn)。

編制總量管理改革的開(kāi)啟意味著公立醫(yī)院將有更大的用人自主權(quán)。因?yàn)榭偭抗芾硪笳辉侔才殴⑨t(yī)院用編進(jìn)人計(jì)劃，而是由公立醫(yī)院在人員控制總量?jī)?nèi)自主制定、執(zhí)行新進(jìn)人員計(jì)劃。

一些醫(yī)生用“實(shí)名編制”和“非實(shí)名編制”道出改革的實(shí)質(zhì)，后者意味著編制在單位不在個(gè)人，個(gè)人在人社部門(mén)備案，不再由編辦登記，理論上二者享受同等待遇。但也有醫(yī)生告訴記者，二者在職稱(chēng)、考評(píng)、調(diào)動(dòng)、晉升上還有差別。

實(shí)行人員總量控制以前，職工拿不到編制就意味著醫(yī)院留不住人。實(shí)行人員總量管理的編制改革，意味著醫(yī)院將更有能力穩(wěn)定職工。但從三甲醫(yī)院開(kāi)始的編制改革對(duì)理想狀態(tài)下的醫(yī)生自由流動(dòng)影響幾何，目前尚不得知。

“還沒(méi)有解綁編制就先改了薪酬，讓編制附著了更多利益，這可能使未來(lái)的改革更加困難。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究所一位專(zhuān)家曾向記者表達(dá)擔(dān)憂(yōu)。

但從“70條”的任務(wù)布置來(lái)看，對(duì)薪酬改革的推進(jìn)表述為“開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作”、“著手制訂適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度相關(guān)指導(dǎo)性文件”。相較尚無(wú)明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)的薪酬改革，10月落地的編制改革試點(diǎn)似更快一步。

除了人事薪酬和編制，“70條”明確將由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在6月底前制定建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)。

“以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為主要目的之一的公立醫(yī)院改革是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的最難點(diǎn)，也是核心突破口。如果這個(gè)改革不能突破，其他改革都會(huì)受到影響。”中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南認(rèn)為，這是“70條”中最為重要的內(nèi)容。

為了呼應(yīng)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，“70條”還明確國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在9月底前制定加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管的指導(dǎo)意見(jiàn)。

“公立醫(yī)院管理體制的改革，是政府從直接干預(yù)公立醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)到超脫出來(lái)。如果衛(wèi)生主管部門(mén)不再直接干預(yù)，就意味著它要加強(qiáng)全行業(yè)的綜合管理。”蔡江南認(rèn)為，綜合監(jiān)管指導(dǎo)意見(jiàn)的落地也將利于公立醫(yī)院改革的推進(jìn)。

醫(yī)聯(lián)體助推分級(jí)診療

作為“70條”的第一條內(nèi)容，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》已于4月26日發(fā)布。

醫(yī)聯(lián)體的核心目標(biāo)是通過(guò)資源和病人的雙下沉，提升基層服務(wù)能力，解決患者跨區(qū)域就診、向大醫(yī)院集中的問(wèn)題。

據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任王賀勝介紹，截至2016年底，全國(guó)共有205個(gè)地級(jí)以上城市（占地級(jí)以上城市總數(shù)的60.8%）開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)。

除了要求出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，“70條”明確“三級(jí)公立醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體，探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)等多種方式，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體成為服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體”。

蔡江南告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，醫(yī)聯(lián)體實(shí)質(zhì)分為“實(shí)體聯(lián)合”和“虛體聯(lián)合”兩種，前者是將經(jīng)濟(jì)利益捆綁在一起，后者是通過(guò)信息化等手段做形式上的聯(lián)合。目前醫(yī)改政策更偏重前者。

蔡江南認(rèn)為，推動(dòng)分級(jí)診療的關(guān)鍵還是提高基層醫(yī)生的診療水平和基層用藥、檢查的能力。

值得注意的是，異于醫(yī)改依賴(lài)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升的思路，5月3日召開(kāi)的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦全科診所。

蔡江南認(rèn)為，通過(guò)在社會(huì)力量在外部創(chuàng)造競(jìng)爭(zhēng)壓力，或可改變基層醫(yī)療服務(wù)的供給格局。但社會(huì)力量舉辦全科診所的前提是醫(yī)生的自由流動(dòng)。

“全科診所能成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然更好，但不是最重要的。還需要公立醫(yī)院取消編制，減少醫(yī)生灰色收入，推動(dòng)醫(yī)生流動(dòng)，開(kāi)放醫(yī)生診所。唯其如此才能促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，迫使公立社區(qū)醫(yī)療改善服務(wù)。”蔡江南說(shuō)。