長期以來， “大處方” 、 重復(fù)檢查等醫(yī)療現(xiàn)象備受詬病，今后這樣的現(xiàn)象將得以改觀。

國家發(fā)改委等四部委日前對外發(fā)布《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》 （下稱《意見》 ） ，明確全面推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。

2015年底甘肅省所有縣級公立醫(yī)院和醫(yī)改試點城市公立醫(yī)院基本藥物零差率銷售實現(xiàn)全覆蓋，在推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系的醫(yī)改進程中邁出關(guān)鍵一步。

1.取消藥品加成

縣級公立醫(yī)院改革，取消藥品加成是第一步。

2012年，榆中縣第一人民醫(yī)院成為全國首批311家公立醫(yī)院改革試點單位之一，試點4年后，這家醫(yī)院門診量、住院病人和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均同比出現(xiàn)了增長，醫(yī)院診療水平穩(wěn)定提高。

上世紀(jì)80年代起，為了保持醫(yī)療機構(gòu)的公益性，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格被刻意壓制，而為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國家又明確公立醫(yī)院可以將藥品加價向群眾提供， “以藥養(yǎng)醫(yī)”由此肇始。藥價的虛高也隨之出現(xiàn)。

為了杜絕醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的亂象，國家發(fā)改委于2006年發(fā)布了《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》的文件。文件規(guī)定，縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。

當(dāng)時這份旨在整頓醫(yī)藥市場價格秩序，規(guī)范醫(yī)藥購銷行為，解決群眾看病貴難題的指導(dǎo)性文件成了此后10年醫(yī)院藥品加成的合法外衣。

刻意壓低醫(yī)生診療費用，同時又向醫(yī)院藥品加成打開方便之門，醫(yī)療總費用中藥占比關(guān)系徹底扭曲。

越是綜合型大醫(yī)院，藥費在醫(yī)療總費用中占比越高。蘭州晨報記者從甘肅省衛(wèi)計委一份《2009-2014年省屬9家醫(yī)院門診和住院費用分析》中看到，省屬9家醫(yī)院僅病人的人均住院費用中的藥費由2009年的3739.43元上升到2014年的3825元。2009年-2014年，住院病人人均住院費用中的藥費年均增加17.11元，年平均增長0.45%。2011年人均住院費用的藥占比最高的比例甚至高達49.57%。

今年6月，天水患者李明明在一家省級醫(yī)療機構(gòu)做了腫瘤切除手術(shù)，三周后病愈出院，結(jié)算醫(yī)療費用72864元，其中僅西藥費用就高達32368元，藥占比達到了44%左右。

與之相對應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)價格中，診療、手術(shù)的價格偏低，而檢驗、檢查的價格偏高。 2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。《實施方案》要求， 2015年11月1日起，所有縣級公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外） 。

榆中縣第一人民醫(yī)院公立醫(yī)院綜合改革試點4年后，醫(yī)療總收入中藥占比開始向一個更加合理的水平回歸。以2015年為例，這家醫(yī)院醫(yī)療收入35098058.21元，占70.35%，比上年增加305398.88元；藥品收入14789885.43元，占29.65%，比上年降低2108387.70元。

目前看來，公立醫(yī)院改革，取消藥品加成第一步已經(jīng)穩(wěn)穩(wěn)邁出。

2.建立補償機制

“在現(xiàn)行醫(yī)療體制之下，縣級公立醫(yī)院補償主要由藥品加成收入、服務(wù)收費和政府補助三個渠道構(gòu)成。 ”蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長張本忠教授對蘭州晨報記者說， “在診療費用嚴格控制的情況下，藥品加成是目前醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源。 ”

公立醫(yī)院綜合改革試點4年，基本藥物零差率一項就讓榆中縣人民醫(yī)院“損失” 1300萬，實行所有藥品加成取消后，僅2015年上半年共讓利患者221.85萬元。

取消藥品加成，無異于切掉了公立醫(yī)院的一塊大蛋糕。

甘肅省衛(wèi)計委體制改革處處長滕貴明對蘭州晨報記者說，縣級公立醫(yī)院補償由醫(yī)療服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府補助來彌補。

甘肅省有關(guān)部門聯(lián)合出臺了《甘肅省縣級公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費補償辦法》 ， 對縣級公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售減少的收入，各級財政補助15%，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整補償不超過75%，醫(yī)院自我消化10%。

然而，用政府補助和服務(wù)收費這兩個渠道試圖補足取消藥品加成后的盈利虧空的做法，至少現(xiàn)在在試點改革的縣級醫(yī)院中看上去并不樂觀。

在一份報告中，榆中縣第一人民醫(yī)院院長范文高急迫地想讓政府財政對醫(yī)院門診外科綜合樓建設(shè)、影像中心改造工程等醫(yī)院基建產(chǎn)生的2000余萬債務(wù)“埋單” 。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，縣級公立醫(yī)院的補償改由醫(yī)療服務(wù)收費和政府補助兩條腿走路，如果政府補償一旦缺位，原本寄望于通過取消藥品加成來破除公立醫(yī)院的逐利機制，則難免淪為鏡中花、水中月。

榆中縣第一人民醫(yī)院在該院《2015年縣級公立醫(yī)院綜合改革工作匯報》中建議，全面落實對公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入政策，提高公立醫(yī)院在職人員工資待遇，適當(dāng)提高對縣級公立醫(yī)院的財政補助標(biāo)準(zhǔn)。

范文高精打細算的背后，是中國公立醫(yī)院綜合改革次第啟幕的大戲。

“縣級公立醫(yī)院改革取消藥品加成只是第一步，通過取消藥品加成建立多方承擔(dān)的科學(xué)補償機制，同時開展對人事制度、分配制度、醫(yī)院管理等的改革，才是公立醫(yī)院綜合改革的要義。 ”張本忠說。

3.理順醫(yī)療服務(wù)價格

當(dāng)前醫(yī)改正向深水區(qū)邁進。

目前，醫(yī)療服務(wù)價格尚未理順，主要以按照項目向患者收費為主，據(jù)了解，各地執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項目基本在5000項左右，而且存在著各種亂收費行為。

國家發(fā)改委等四部委日前對外發(fā)布《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》 ， 明確全面推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，這或?qū)⒊蔀閲覍用嫦蛟\療服務(wù)提出同步跟進要求的積極信號。

“這是一個綜合性的改革，并不僅僅是取消藥品加成，如果僅僅是取消藥品加成，而不進行綜合的改革，新的機制是建立不起來的。 ”張本忠說。

張本忠教授告訴蘭州晨報記者， “公立醫(yī)院取消藥品加成，這是一場博弈，如果不能理順醫(yī)療服務(wù)價格，建立合理補償機制，醫(yī)院將會想辦法自我彌補，各種過度檢查將在所難免，如果醫(yī)院想賺患者的錢，方法太多了。 ”

按照《意見》 ， 未來醫(yī)療服務(wù)將推行價格分類管理，占比90%的基本醫(yī)療服務(wù)將由政府定價，占比10%的特需醫(yī)療服務(wù)價格則由市場調(diào)節(jié)。

此外，要改革醫(yī)療服務(wù)項目管理和定價方式，國家負責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展服務(wù)，地方確定醫(yī)療服務(wù)收費的具體項目，逐步減少按項目收費數(shù)量，擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍。

現(xiàn)在，甘肅省推進制定病種臨床路徑，為下一步實現(xiàn)縮小按照項目收費，擴大按照病種、服務(wù)單元收費的范圍的醫(yī)療服務(wù)價格改革鋪路。

4.醫(yī)療費用會降低嗎？

取消藥品加成后，醫(yī)院收入將主要依靠服務(wù)收費和政府補助。這會不會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費上調(diào)？公眾憂心忡忡。

國家衛(wèi)生計生委副主任孫志剛回應(yīng)，調(diào)整價格之后，增加的費用要通過提高醫(yī)保的保障水平，改革醫(yī)保支付方式等，使老百姓看醫(yī)的負擔(dān)不會增加。

為確保改革后患者負擔(dān)總體上不增加， 《意見》明確了“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則及保障措施。

主要有：一是醫(yī)療服務(wù)價格實行總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整。提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值醫(yī)療服務(wù)價格的部分，主要通過降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗價格，以及通過規(guī)范診療行為降低藥品、耗材等費用騰出的空間，以確保醫(yī)藥費用總量維持平衡。二是與醫(yī)保支付政策進行配套銜接。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格要按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，患者醫(yī)療費用負擔(dān)總體上不會增加。三是強化醫(yī)藥費用控制，明確控費指標(biāo)，確保區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制。

張本忠教授說，雖然近年政府在醫(yī)改投入總量和比例上均有提升，但和巨大的社會需要相比，總體仍顯不足。 （文中所涉患者為化名）