來源：賽柏藍   特約撰稿：阿托品

為降低藥占比，三明最近又出新招。

三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組等發(fā)出《關于鼓勵醫(yī)療機構積極開展藥品耗材議價和相關賬務處理的通知》（明醫(yī)改辦[2016]20號文），提出“鼓勵各醫(yī)療機構在全市聯(lián)合限價采購的基礎上，在現(xiàn)有的藥品耗材供貨廠家開展議價工作（不受低于限價格10%的約束），也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其它廠家議價采購。對于廠家為了維護全國市場價格，不肯按實際價格開票、用返利形式降價的，醫(yī)療機構將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應計算到護理費和治療費各50%，不得作為其它收入”。

目前，福建全省正在推廣三明模式，那么這將給福建市場帶來何種影響？在全國擬大規(guī)模推廣的情況，醫(yī)藥市場還將去向哪里？

藥占比將降至30%？

衛(wèi)計委提出的目標是2017年全國公立醫(yī)院藥占比控制在30%以下，初衷是希望醫(yī)療機構減少藥品使用量，醫(yī)藥費用回歸合理。藥占比是指藥品收入占藥品收入和醫(yī)療收入總和的比例。

根據(jù)明醫(yī)改辦[2016]20號文，醫(yī)療機構將廠家明折明扣返利部分的金額直接沖減藥品耗材支出，返利部分相應計算到護理費和治療費各50%，返利部分比例在藥品收入中扣除，同時在護理費和治療費中重復算入。若根據(jù)新規(guī)則，相當于醫(yī)療機構使用返利藥品數(shù)量越多，藥占比將越低。為了達成降低藥占比這一目標，此政策將會激勵醫(yī)療機構使用返利藥品。

縣級醫(yī)院以上原中標企業(yè)將受影響

根據(jù)2015年福建省衛(wèi)生計生財務快報發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，無論是三明市還是福建省的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與各級別醫(yī)院的門診藥房，藥占比都高于30%。由于門診藥房常常面對的是慢性病的客戶，藥占比非常難降下來。要整體藥占比降到30%以下，要不增加門診藥房的醫(yī)療收入，要不還是得向找住院藥房動刀。

醫(yī)療收入增加很難，所以，整體應是住院藥房受災。然而，2015年三明縣級以上醫(yī)院住院藥房的藥占比都低于30%，還要一刀切在現(xiàn)有基礎上再降10%？從用藥結構來說，廠家若想要通過返利替換現(xiàn)有產品，大多數(shù)會選用量大的縣級以上醫(yī)院，基層醫(yī)院廠家未必有興趣。此政策實施后，預計影響更多是縣級以上醫(yī)院的藥品的原中標廠家。

福建的激進政策常常是一廂情愿，以福建曾經提過的《福建省2015年醫(yī)療機構藥品集中采購特定限價談判采購藥品目錄（一）》和《福建省2015年醫(yī)療機構藥品集中采購特定限價談判采購藥品目錄（二）》的41品規(guī)談判品種為例，最終在《關于甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液及瓜蔞皮注射液價格談判結果》公布的結果是不在41個品規(guī)的甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉注射液和瓜蔞皮注射液。不少知名企業(yè)在公開場合中不止一次明確表示放棄三明市場，廠家逼緊了大不了就是放棄市場，而福建人民卻要面臨無藥可用的困境。

三明模式的背后

2012年以來，三明醫(yī)改模式一直為國家衛(wèi)計委所推崇，并向全國醫(yī)改省份推薦學習。4月26日，《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》發(fā)布，其中提及“總結完善福建省三明市改革做法和經驗，在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點省份推廣”。這意味著三明模式正式向全國綜合醫(yī)改試點省份推廣。

但，實際上，在2009年新醫(yī)改啟動時五部委發(fā)布的《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中的國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點16個城市并沒有三明。3年多后，各試點城市都沒有取得成效，自發(fā)啟動醫(yī)改的三明市卻成為了一匹醫(yī)改黑馬。2015年年底以來，以三明牽頭，與烏海、寧波、珠海、玉溪四個醫(yī)改試點城市結為采購聯(lián)盟，在聯(lián)盟內部采購最低價的藥品，可見三明模式在復制中。

但是，仔細看三明的模式，十分奇怪，作為醫(yī)改明星，三明卻越來越表現(xiàn)得像一個顛覆者。對于三明的新舉措，筆者的疑慮三點：

1.省級統(tǒng)一招標要變?yōu)槭屑壦槠袠耍?/strong>