來源：賽柏藍(lán)  作者：和觀芳

我國(guó)臨床路徑管理工作于2009年正式啟動(dòng)。2009年12月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》。按照《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》到2015年年末，各?。▍^(qū)、市）內(nèi)所有三級(jí)醫(yī)院、80%的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑管理，并逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數(shù)。 

截至2015年底，全國(guó)有1599家三級(jí)醫(yī)院、4563家二級(jí)醫(yī)院開展臨床路徑管理。但暫無臨床路徑實(shí)施之后對(duì)用藥結(jié)構(gòu)的影響的相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道。2016年5月9日，衛(wèi)生計(jì)生委提出三級(jí)醫(yī)院都將開展臨床路徑管理，隨著臨床路徑的種類不斷豐富，對(duì)我國(guó)醫(yī)院用藥的影響會(huì)進(jìn)一步加大。

一、 想入臨床路徑，先入指南 

筆者整理臨床路徑的治療方案的選擇或診斷依據(jù)發(fā)現(xiàn)，臨床路徑常常會(huì)參考三大臨床治療證據(jù)來源。 

一是中華醫(yī)學(xué)會(huì)的臨床技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)系列雜志，如《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年），中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組及中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)出生缺陷預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)新生兒篩查學(xué)組《高苯丙氨酸血癥的診治共識(shí)》（中華兒科雜志，2014，52（6）: 420-425）等。 

二是衛(wèi)生計(jì)生委或國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的診療規(guī)范、診療標(biāo)準(zhǔn)和診療方案，以及應(yīng)用指導(dǎo)原則和管理方法，如《胃癌診療規(guī)范（2011年）》，《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）》、《原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）》，國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組中風(fēng)?。X梗死）急性期診療方案，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令〔2012〕84號(hào)）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）等。 

三是歐美的指南，世衛(wèi)組織的專家共識(shí)，都是臨床路徑參考的依據(jù)，如NCCN《結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（2012年）》、NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（2011年）》，《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療與血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院，2012年），《急性肺栓塞診斷和處理指南》（歐洲心臟病學(xué)會(huì)，2014年），《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》（歐洲呼吸學(xué)會(huì)，2009年），《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療專家共識(shí)》（世界衛(wèi)生組織工作組，2013年）。 

由此可見，預(yù)想要進(jìn)入臨床路徑，獲得以上臨床和著述是首要步驟，這也就意味著能夠進(jìn)入臨床路徑的藥品通常是具備一定科學(xué)證據(jù)，而且該藥品帶來的獲益超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。科學(xué)證據(jù)往往需要設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，對(duì)于僅在我國(guó)上市的藥品而言，這塊臨床數(shù)據(jù)是需要根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)的。 

二、中藥與化藥以后用藥涇渭分明

從目前衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的臨床路徑看來，衛(wèi)生計(jì)生部頒布的臨床路徑基本上主要以化學(xué)藥為主，基本沒有中藥，只有極個(gè)別的如《嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床路徑》的治療方案與藥物選擇中提到“植物藥包括雷公藤、白芍總苷等。 

生物制劑，在上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依據(jù)病情酌情考慮，包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等” ，既推薦了化學(xué)藥又推薦了中藥和生物制劑。 

國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的臨床路徑更是以中醫(yī)藥療法為主。 

現(xiàn)有的臨床醫(yī)生實(shí)際治療方案往往是中西藥聯(lián)用。臨床路徑執(zhí)行到各醫(yī)院是可以微調(diào)的，臨床路徑一旦推開，若西醫(yī)科室嚴(yán)格按衛(wèi)生計(jì)生委的臨床路徑執(zhí)行，中藥將可能失去目前的市場(chǎng)。 

根據(jù)表一顯示，在廣州地區(qū)，中藥的銷量分布約82%在西醫(yī)院銷售。而從表二可知，一些用于慢性疾病的中成藥的銷售貢獻(xiàn)更為明顯集中于西醫(yī)院。因此，對(duì)于中藥，想要繼續(xù)獲得市場(chǎng)份額，將需要提供聯(lián)合用藥獲益更大的臨床證據(jù)。 

2015年廣州地區(qū)西醫(yī)院、中醫(yī)院中西藥銷量分布 

表二 典型中藥廣州地區(qū)西醫(yī)院、中醫(yī)院銷量分布 

三、利好檢驗(yàn)試劑？ 

無論是衛(wèi)生計(jì)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的臨床路徑，檢驗(yàn)的項(xiàng)目和手段基本差不多，也就是說相關(guān)的設(shè)備和檢驗(yàn)試劑的需求亦差不多。再加上30%的藥占比長(zhǎng)期控費(fèi)目標(biāo)，處方醫(yī)生將會(huì)嚴(yán)格遵守臨床路徑上所要求的檢查項(xiàng)目，本屬于項(xiàng)目清單上可做可不做的臨時(shí)醫(yī)囑有可能全部被選上。 

醫(yī)生過度處方用藥可能就會(huì)向過度檢查發(fā)展。按病種付費(fèi)將是較為有效的管理方法?！对谌橄侔┬g(shù)后放射治療臨床路徑（2012年版）》等臨床途徑曾經(jīng)一度注明參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，如“單純?nèi)橄僬丈?.5-3萬元，合并區(qū)域淋巴結(jié)照射(無論保乳或乳房根治/改良根治術(shù)后)3.5-4萬元”，然而最新公布的臨床路徑基本都沒有提到參考標(biāo)準(zhǔn)。