冬日的傍晚，在山東省青島市市北區(qū)紅十字老年護(hù)理院二樓病房，詢問完多位老人的病情變化后，63歲的院長譚美青從護(hù)工手上接過熱粥，幫助70歲的老人張明亮(化名)進(jìn)食。多年前，張明亮因患心腦血管疾病留下后遺癥，失去生活自理能力。

這是一家特殊的老年護(hù)理院，接納的都是失去生活自理能力的老人。隨著老齡社會的來臨，像張明亮這樣的失能老人越來越多。中國社科院發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國失能老人數(shù)量已經(jīng)接近4000萬。高昂的養(yǎng)護(hù)費(fèi)用成為這些老年人的沉重負(fù)擔(dān)。

在青島，一些養(yǎng)老院早在十幾年前就開始了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的探索，像張明亮這樣的病人和老人，各項生活照料費(fèi)用加起來，每月需2000元左右。治療疾病的花費(fèi)，社保至少可報銷80%以上。

“如果沒有青島的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，很多失能老人都難以住進(jìn)養(yǎng)老院，畢竟醫(yī)療費(fèi)用的支出是一個很大的負(fù)擔(dān)。”辦了10多年養(yǎng)老院的譚美青說，“現(xiàn)在好了，得益于這種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度，政府從政策和資金上解決了這類老年人的養(yǎng)老問題，極大減輕了老人和家屬的負(fù)擔(dān)。”

失能老人靠養(yǎng)老金能不能養(yǎng)老

2003年8月，從四方醫(yī)院副院長的位置上退下來，譚美青聚集起20多名醫(yī)院退休職工，大家一起湊錢，辦起了紅十字老年護(hù)理院，主要接收失能老人，負(fù)責(zé)他們的生活照料和病痛治療。

譚美青之前是一名內(nèi)科醫(yī)生，長年的社區(qū)衛(wèi)生工作讓她目睹了很多失能老人臨終前的凄苦：無人照顧的老人，被子上滿是糞便，褥瘡更是慘不忍睹;五六十歲的老人身體已漸漸不好，卻要為八九十歲的父母陪床、送飯……

“‘久病床前無孝子’，我看見了太多因照顧失能老人導(dǎo)致家庭不和的案例。”譚美青認(rèn)為，針對長期臥床的失能老人，主要是解決病痛和生活照料問題，應(yīng)該有專門的機(jī)構(gòu)為這些老人提供一個歸宿。

然而現(xiàn)實是，醫(yī)院因為床位緊張，一般不愿意接收沒有緊急病情的失能老人。即使能住上院，費(fèi)用又是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

譚美青想探索一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式，爭取實現(xiàn)“失能老人靠退休金就能養(yǎng)老”。為最大限度地減少家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這家護(hù)理院千方百計降低開支。針對需要用藥的失能老人，譚美青常常提供耗資不同的3種治療方案，供老人家屬選擇。

“我們盡可能使用便宜的藥，護(hù)理院剛開始的那幾年，青霉素的使用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一所三甲醫(yī)院。”譚美青說。

2003年，針對癌癥晚期、心腦血管疾病終末期等失能老人，護(hù)理院每月僅收取不到600元的費(fèi)用。當(dāng)時的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從護(hù)理院去世的老人，每天每床的醫(yī)療費(fèi)用平均為15元，而在床老人每天每床的醫(yī)療費(fèi)用平均僅為7.2元。

這樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)吸引了眾多失能老人入住，“一開始我們只有20多個床位，最多時住進(jìn)57人，走廊里都住滿了人。”譚美青說。

2011年，青島市紅十字養(yǎng)老護(hù)理院每月費(fèi)用調(diào)整至1700元左右;2013年，這一費(fèi)用不到2200元。

“我們是參照青島退休人員最低收入來定標(biāo)準(zhǔn)的，青島的標(biāo)準(zhǔn)定600元，我們就收600元之內(nèi);定2200元，我們就收2200元以內(nèi)。我們想探索看看，失能老人光靠自己的養(yǎng)老金能不能養(yǎng)老。”譚美青說。

費(fèi)用是降下來了，但對老年護(hù)理院來說，卻只能維持基本運(yùn)轉(zhuǎn)，難以保證職工工資。院長譚美青不拿一分錢報酬，反倒拿出退休金補(bǔ)貼護(hù)理院的建設(shè)，其他職工也基本不拿工資。

醫(yī)療護(hù)理保險倒逼費(fèi)用下調(diào)

這樣的探索如何維持?

業(yè)內(nèi)人士指出，迫切需要把養(yǎng)老醫(yī)療護(hù)理保障從傳統(tǒng)的醫(yī)保模式中分離出來，并予以單獨的制度性安排。

在傳統(tǒng)醫(yī)療保障模式下，基本醫(yī)療保險主要保障參保人的住院治療費(fèi)用，社區(qū)和家庭的醫(yī)療護(hù)理保障尚屬空白。對失能老人而言，要獲得由醫(yī)保支付的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，只有選擇住院治療，這給患者及其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和陪護(hù)壓力。

譚美青最初希望通過3年的摸索，拿出扎實的數(shù)據(jù)，引起主管部門的注意，從而給予政策支持。讓她沒想到的是，在養(yǎng)老護(hù)理院成立一年半后，2005年3月，青島市社會保險事業(yè)局(以下簡稱青島市社保局)就主動找上門來，調(diào)走了養(yǎng)老院的所有處方與賬單，開始研究支持政策。

青島市社保局醫(yī)療保險社區(qū)處處長馬青告訴記者，自2005年起，青島市城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員在社區(qū)看家庭病床就可享受報銷待遇。此后，一系列政策相繼出臺。

2006年7月，青島市將老年護(hù)理院納入醫(yī)保報銷范圍;2011年進(jìn)行醫(yī)療“專護(hù)”試點;2012年7月，該市將二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“專護(hù)”、老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的“老護(hù)”、社區(qū)的家庭病床即“家護(hù)”，統(tǒng)一合并為長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。這一制度，在全國尚屬首創(chuàng)。

其中，“專護(hù)”的參保人一般病情較重，需長期保留各種管道或依靠呼吸機(jī)等設(shè)備維持生命體征，在二三級醫(yī)院醫(yī)療專護(hù)病房接受較好醫(yī)療條件的醫(yī)療護(hù)理;“老護(hù)”的參保人一般患各種慢性重病、長年臥床、生活無法自理，入住定點護(hù)理機(jī)構(gòu)(有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老院)接受專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理和生活照料;“家護(hù)”的參保人居家接受由定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登門提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

馬青表示，青島市長期醫(yī)療護(hù)理制度是基本醫(yī)保制度的延伸和拓展。2015年之前，其基金來自于城鎮(zhèn)醫(yī)保基金：每年從個人賬戶中支出0.2%，統(tǒng)籌賬戶中支出0.2%，再從福利彩票公益金中提取2000萬元，第一年總共籌集3億元，單位和個人無需另行繳費(fèi)。

在這樣的制度下，患者發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)不設(shè)起付線。2015年之前，“家護(hù)”和“老護(hù)”由護(hù)理保險基金支付96%、患者自付4%;“專護(hù)”由基金支付90%、自付10%。參保人在享受長期醫(yī)療護(hù)理保險待遇期間，不再重復(fù)享受基本醫(yī)保住院、門診大病、普通門診等相關(guān)待遇。

不僅如此，醫(yī)療護(hù)理保險對機(jī)構(gòu)實行按床日費(fèi)用“定額包干結(jié)算、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的結(jié)算辦法。2015年之前，“家護(hù)”和“老護(hù)”每床每天定額包干費(fèi)用為60元，二級醫(yī)院“專護(hù)”為170元，三級醫(yī)院“專護(hù)”為200元。

譚美青表示，這一險種在讓失能老人及其家屬獲益的同時，也讓定點護(hù)理機(jī)構(gòu)得到了資金支持。目前，青島市紅十字養(yǎng)老護(hù)理院已能正常發(fā)放工資，職工從最初的20多名，發(fā)展到現(xiàn)在的90多名。

如何服務(wù)更多老人

據(jù)介紹，截至2014年7月，醫(yī)療護(hù)理保險基金運(yùn)行兩年共支付4億多元，盡管運(yùn)行平穩(wěn)，但費(fèi)用呈顯著增長趨勢，基金運(yùn)行面臨較大壓力。

今年1月1日起，該市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度由覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民擴(kuò)充至農(nóng)村居民。覆蓋面的擴(kuò)大推動職工護(hù)理保險資金來源的調(diào)整。

一部分按照不超過基本醫(yī)保歷年結(jié)余基金的20%一次性劃轉(zhuǎn)，有10多億元;另一部分每月按照個人賬戶月計入基數(shù)總額0.5%的標(biāo)準(zhǔn)，從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，大約為3.5億元。居民護(hù)理保險資金，則按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險費(fèi)籌資總額的10%，從居民社會醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)，金額大約為2.5億元。

從今年1月1日起，患者發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，職工和居民的自付比例分別調(diào)整至10%和20%，“專護(hù)”、“老護(hù)”和“家護(hù)”每床每天定額包干費(fèi)用分別調(diào)整為170元、65元和50元。

馬青表示，從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)療護(hù)理保險制度可以節(jié)約醫(yī)保基金。據(jù)測算，60元床日定額相當(dāng)于三級醫(yī)院普通病房費(fèi)用的1/8至1/18，也大大低于ICU費(fèi)用。

記者走訪發(fā)現(xiàn)，由于青島市護(hù)理保險基金規(guī)模有限，目前只有全部失能的老人才能享受。按照程序，失能老人家屬到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，工作人員會通過醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)查詢老人的患病情況，如果無法判斷，會派專人去老人家中，根據(jù)“日常生活能力評定量表”進(jìn)行核定。只有得分在60分以下且患有慢性疾病的，才能納入護(hù)理保險的范疇。

對于醫(yī)療護(hù)理保險來說，準(zhǔn)入門檻最重要也最敏感，如果進(jìn)不來就享受不到相關(guān)待遇。青島市社保局提供的數(shù)據(jù)顯示，目前該市納入“專護(hù)”的機(jī)構(gòu)為14家，覆蓋約700名老人;“老護(hù)”機(jī)構(gòu)為35家，覆蓋約1500名老人;“家護(hù)”機(jī)構(gòu)為400多家，覆蓋約1.8萬名老人。

據(jù)統(tǒng)計，2013年，青島市60歲以上的老人有146萬，其中，全失能老人為9.3萬人，半失能老人為18.3萬人。這意味著，只有不到8%的失能老人能得到相應(yīng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)。

2014年5月成立的期頤護(hù)理站是納入青島“家護(hù)”的定點機(jī)構(gòu)之一。目前，該護(hù)理站共有全科醫(yī)生7名、護(hù)士32名、護(hù)理員70多名，每周為失能半失能老人提供2至3次的上門護(hù)理服務(wù)。

該護(hù)理站負(fù)責(zé)人祝爾健表示，目前能成功申請“家護(hù)”的基本都是徹底臥床的失能老人，半失能老人則難以進(jìn)入。如果護(hù)理保險準(zhǔn)入門檻能適當(dāng)放寬，半失能老人可能就不會變成失能老人，從長遠(yuǎn)看可以更好地節(jié)約醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。

對此，馬青表示，目前我國還沒有形成獨立的醫(yī)療護(hù)理保險制度，青島的醫(yī)療護(hù)理保險只是從基本醫(yī)保中開辟了一部分資金，所以保障人群并不能脫離“醫(yī)療”這個前提。如果以后醫(yī)療護(hù)理保險能夠獨立籌資，覆蓋的人群范圍和提供的服務(wù)種類會相應(yīng)擴(kuò)大。

青島“專護(hù)”定點機(jī)構(gòu)、市南區(qū)人民醫(yī)院院長宋培鐸表示，由于社保工作人員有限，對于納入護(hù)理保險的老人只能采取定期抽查的辦法，一些機(jī)構(gòu)開始弄虛作假，而且服務(wù)內(nèi)容也有所縮水，社保部門應(yīng)加強(qiáng)對提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

“在這項工作中，社保部門承擔(dān)了巨大的壓力。”馬青說，從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)療護(hù)理保險的經(jīng)辦、認(rèn)證和監(jiān)管等內(nèi)容，應(yīng)該采取政府購買服務(wù)的形式，引入第三方機(jī)構(gòu)，或者探索社會保險和商業(yè)保險合作的方式，提升護(hù)理保險制度的運(yùn)行效率。