衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）明文規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進行二次議價。嚴(yán)格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標(biāo)外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品”。

近日有消息稱，有關(guān)部門征求意見，有意放開藥品招標(biāo)的二次議價，允許醫(yī)院議價訂立合同，價格不高于各省招標(biāo)采購中標(biāo)價即可。到底放開還是不放開，各方人士討論分歧很大。

實際上，二次議價始終沒有停止過。目前的二次議價有兩種形式：一種是由政府組織的在招標(biāo)中標(biāo)價格的基礎(chǔ)上進行議價，確定最終成交價，如上海的閔行模式、深圳的試點模式等；一種是醫(yī)療機構(gòu)在中標(biāo)價格的基礎(chǔ)上進行議價，確定返還比例和成交價格，如重慶的藥交所模式、藥房托管的模式、醫(yī)療機構(gòu)獨立談判的模式等。兩種模式方法不同，效果也不一樣，而在實踐中，第二種模式對藥品降價的作用更為明顯。

每一個有良知者，都不愿意看到藥價虛高，都想盡可能地降低藥價，然而現(xiàn)行機制導(dǎo)致政府、醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、患者四者的目標(biāo)不盡一致，降價的動力和意愿不能統(tǒng)一，這才是藥價虛高難以遏制的根本所在。

1 中標(biāo)價格虛高嚴(yán)重

從蘆筍片中標(biāo)價格是出廠價的1300%，到恩丹西酮的2000%；從克林霉素中標(biāo)價格是出廠價的2100%，到奈福泮的6600%、葡醛酸鈉注射液的 9137%；藥品價格沒有最高，只有更高！降價網(wǎng)的出現(xiàn)使得眾多醫(yī)療機構(gòu)中標(biāo)藥品的進貨價格曝光，所涉獵品種之多、范圍之廣、價差之大令人驚訝。可見，十余年的藥品招標(biāo)并沒有使中標(biāo)價格下降，反而藥價虛高情況更為嚴(yán)重。

基本藥物制度實施以來，基本藥物從市場化采購向行政化采購轉(zhuǎn)變，藥品價格不降反升，使得此項政策的效果大打折扣，先前在高端醫(yī)療機構(gòu)“高進、高出、高回扣”的體系不斷地向基層醫(yī)療機構(gòu)蔓延。

如2010年，3家企業(yè)聯(lián)合將重慶市藥品招標(biāo)辦告上法庭，緣由是，在重慶市基本藥物招標(biāo)中，中標(biāo)產(chǎn)品的價格普遍偏高，最終高價產(chǎn)品中標(biāo)，反倒同類的低價產(chǎn)品未中標(biāo)，中標(biāo)的產(chǎn)品質(zhì)量不能達到藥典標(biāo)準(zhǔn)。這是我國開展藥品招標(biāo)12年來首例“企業(yè)告政府”的訴訟案，法院最終判定：企業(yè)勝訴，重慶市藥品招標(biāo)過程違法。

同時，重慶市黔江區(qū)衛(wèi)生局在黔江衛(wèi)[2010]42號文《關(guān)于市級基本藥物集中采購公示中標(biāo)價明顯高于我區(qū)現(xiàn)行基本藥物采購價的緊急報告》中稱，通過對比發(fā)現(xiàn)，同品、同規(guī)、同廠的藥品共186種，重慶市采購價高于黔江區(qū)采購價的有169種，重慶市采購價平均是黔江區(qū)采購價的1.77倍；高出1倍以上的有94種，占55.6%。

重慶藥品招標(biāo)與全國各地進行的藥品招標(biāo)方式基本一致，重慶招標(biāo)中存在的問題也正是現(xiàn)行招標(biāo)制度的問題。近年來，雖然國家和各地方在藥品招標(biāo)、價格管控等方面進行了一系列的政策探討，如以省為單位的藥品集中采購、招標(biāo)藥品限價、最低價中標(biāo)、雙信封招標(biāo)、打擊商業(yè)賄賂、成本價調(diào)查、流通差價管制、差別差價、零差價、兩票制、規(guī)定藥占比、處方限額等，但是藥品回扣問題始終是一個暗箱，難以被沖破。藥價虛高成為醫(yī)藥行業(yè)的普遍現(xiàn)象。

 2 二次議價有利降價

2010年，甘肅省酒泉、金昌、定西、武威等市衛(wèi)生局針對省級招標(biāo)價格過高無法執(zhí)行的現(xiàn)狀，實行了二次議價。與省級招標(biāo)采購價格相比，采購價平均下降了33%左右。如金昌市，議價后，衛(wèi)生局隨機抽取了50%的西藥類基本藥物與甘肅省級招標(biāo)最低價進行對比，結(jié)果顯示，比省招標(biāo)最低價平均降低了41%。

近兩年來，很多省、地（市）、縣、鎮(zhèn)在藥品招標(biāo)中也進行了二次議價的探討，如河南、內(nèi)蒙古、湖北、上海閔行區(qū)、廣東小欖鎮(zhèn)等。結(jié)果是議價后的價格大大低于藥品招標(biāo)的價格。2012年，深圳市公立醫(yī)療機構(gòu)試點方案也對藥品實施了二次遴選，并與中標(biāo)藥品供應(yīng)商進行價格談判，從而降低藥品入庫價格。

上述的議價方式均是由政府組織的在招標(biāo)中標(biāo)價格的基礎(chǔ)上進行議價，確定最終成交價，即文章開頭提到的第一種模式。而另一種模式，即醫(yī)療機構(gòu)在中標(biāo)價格的基礎(chǔ)上進行議價，確定返還比例和成交價格，降價的效果更為明顯。目前不少民營醫(yī)療機構(gòu)采用的就是第二種議價模式。

議價符合市場規(guī)則。對采購量大、回款及時、配送成本低的采購者，提供更多折扣或更低價格，不僅是采購者的利益訴求，也是供貨商的正常競爭手段。

醫(yī)療機構(gòu)作為采購主體，通過二次議價可對藥品招標(biāo)形成的價格進行探底，大大地降低藥品的虛高價格，降低老百姓的用藥負擔(dān)，使中標(biāo)價格更接近于市場，向真實回歸。筆者以為，二次議價實現(xiàn)了藥品招標(biāo)和價格管制政策沒有實現(xiàn)的目標(biāo)，成為調(diào)節(jié)現(xiàn)行中標(biāo)價格的最有效手段，是對現(xiàn)行藥品招標(biāo)體系的完善和補充。 

3 是誰反對二次議價

事實證明，通過二次議價能夠達到降低采購價的目的，這與新醫(yī)改的目標(biāo)是一致的。那么為何2010年要發(fā)文禁止呢？

其中最重要的理由是，二次議價違反了《招投標(biāo)管理法》，可能出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)或政府采購部門的商業(yè)賄賂等不正之風(fēng)和腐敗問題；影響省級招標(biāo)的公信力，導(dǎo)致省級采購價格不一致；容易出現(xiàn)“劣幣驅(qū)良幣”的現(xiàn)象，給生產(chǎn)企業(yè)增加銷售成本和費用，壓縮生產(chǎn)企業(yè)的利潤，大企業(yè)和名優(yōu)產(chǎn)品在二次議價中會失去與中小企業(yè)的競爭優(yōu)勢。

究竟是價格虛高還是價格降低更容易滋生不正之風(fēng)和腐敗呢？答案是顯而易見的。為什么還有人反對這一能夠有效降低中標(biāo)價的舉措呢？

就招標(biāo)機構(gòu)而言，他們不愿意看到招標(biāo)結(jié)果被證明藥價是虛高的，二次議價揭穿了這一事實，相當(dāng)于否定了招標(biāo)的工作，打破了招標(biāo)的公信力；就醫(yī)療機構(gòu)而言，二次議價將利益的焦點集中到了醫(yī)療機構(gòu)，也就成為眾矢之的，成為被監(jiān)督的對象，燙手山芋般的工作不好做，還不如不做，事不關(guān)己，高高掛起，既不犯錯，還可以私下牟利，做到“本位利益”最大化，這就形成了醫(yī)療機構(gòu)對藥價降低既無意愿也無動力；就生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)而言，二次議價會壓低價格，在回扣是當(dāng)前銷售最佳利器的背景下，等于削弱了營銷的競爭力，“價格越高越好賣”的行業(yè)潛規(guī)則倒逼企業(yè)維護高價體制，因此對于任何降低價格的手段，都會找出理由反對。

醫(yī)療機構(gòu)不正之風(fēng)和腐敗的根源在于無制度約束，而非二次議價。省級招標(biāo)的公信力應(yīng)通過藥品招標(biāo)降低藥價，讓患者用上安全、有效和質(zhì)優(yōu)價優(yōu)的藥品來建立，而非通過禁止二次議價來建立。劣幣驅(qū)逐良幣現(xiàn)象的產(chǎn)生是由于信息不對稱，二次議價反而可以增加購買方對信息的了解程度。

從目前的實踐看，二次議價是最有效的實現(xiàn)藥品回扣由暗轉(zhuǎn)明的手段之一。暗扣的危害眾人皆知；明扣則因其透明陽光而受到歡迎。從暗轉(zhuǎn)明無疑是市場走向公平、公正、規(guī)范化的體現(xiàn)，如果真正實現(xiàn)明扣替代暗扣，無論藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)，還是醫(yī)療機構(gòu)，都會舉雙手贊成。

實踐證明，禁止二次議價使得虛高藥價下的藥品暗扣猖獗，不正之風(fēng)和腐敗現(xiàn)象嚴(yán)重，醫(yī)患矛盾的緊張度達到了歷史的頂峰，禁止二次議價倒逼藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)以隱性交易的競爭取代公開的價格競爭，從制度上建立了醫(yī)療機構(gòu)的價格同盟，限制了醫(yī)院之間的競爭，從一定程度上變成了虛高藥價品種和商業(yè)賄賂現(xiàn)象的保護傘。

4 鼓勵探索采購方式

藥價虛高的根本在于定價機制，存在的土壤是醫(yī)藥行業(yè)潛規(guī)則——藥品價格越高，醫(yī)療機構(gòu)越喜歡，用量越大。15%的順加作價政策，醫(yī)療機構(gòu)對處方藥品的壟斷，醫(yī)藥不分和管辦不分的機制，催生和保護了藥價虛高。在此規(guī)則下，生產(chǎn)企業(yè)希望藥價高，醫(yī)院沒有降低藥價的意愿和動力，且對醫(yī)生暗回扣現(xiàn)象睜一只眼閉一只眼，這也是藥品招標(biāo)實施多年來難以降低藥價的根本原因。二次議價使暗回扣轉(zhuǎn)變?yōu)槊髡劭?，將改變醫(yī)院的價值導(dǎo)向，使醫(yī)院成為降價的主導(dǎo)者。

政策的設(shè)計只有激發(fā)出醫(yī)療機構(gòu)主動降低藥價的意愿和積極性，才能形成降低藥品虛高價格的長效機制?！蛾P(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》明文規(guī)定，“鼓勵各地探索進一步降低基本藥物價格的采購方式”。

當(dāng)前，任何醫(yī)改政策都是為其總目標(biāo)服務(wù)的，只要是有利于解決藥品價格虛高的政策和機制，一定是值得肯定的。辦法總比困難多，關(guān)鍵是必須向前走，而不要試圖通過保持現(xiàn)狀或倒退來回避矛盾，倒退是沒有出路的。