北京市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室近日表示，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”模式改革試點(diǎn)工作經(jīng)過(guò)為期兩個(gè)月的監(jiān)測(cè)，被認(rèn)為適應(yīng)北京實(shí)際情況。9月1日起，試點(diǎn)已經(jīng)推廣至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，今年年底前，還將在部分醫(yī)院包括?？漆t(yī)院試行。明年，在北京友誼醫(yī)院試點(diǎn)的“醫(yī)藥分開(kāi)”模式，即設(shè)置醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消藥品加成及掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，擬在市屬22家大醫(yī)院全面推廣，部分二級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生部直屬醫(yī)院也有望加入試點(diǎn)。

這一即將全面推廣的“醫(yī)藥分開(kāi)”模式，是否能夠有效抑制“大處方”現(xiàn)象？這一模式又將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作帶來(lái)哪些機(jī)遇和挑戰(zhàn)？帶著一系列問(wèn)題，記者走訪了已經(jīng)開(kāi)展試點(diǎn)工作的這兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與臨床醫(yī)生、藥師以及就診患者進(jìn)行了交流。

處方審核被高度重視

9月1日起，朝陽(yáng)醫(yī)院本部、京西院區(qū)同時(shí)啟動(dòng)了“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)。和友誼醫(yī)院一樣，朝陽(yáng)醫(yī)院所屬兩個(gè)院區(qū)取消藥品加成、診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)，增設(shè)了42元、60元、80元、100元的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。據(jù)朝陽(yáng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該院“醫(yī)藥分開(kāi)”試點(diǎn)工作中呈現(xiàn)出的藥占比、次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)指標(biāo)變化情況，與友誼醫(yī)院整體變化趨勢(shì)一致。記者了解到，實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”后，友誼醫(yī)院收入藥占比從56.46%降至46.73%，醫(yī)?；颊叽尉庂M(fèi)從344.42元降至241.02元，減少103.4元。

目前，朝陽(yáng)醫(yī)院日均接診門診患者1萬(wàn)人次左右，按照已經(jīng)獲得的醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，患者單日自付費(fèi)用總和較試點(diǎn)工作之前減少近9.9萬(wàn)元，次均藥費(fèi)降低也在100元左右。另?yè)?jù)這位負(fù)責(zé)人介紹，“藥占比”是反映患者“買藥錢”占整體花費(fèi)的比重，被認(rèn)為是衡量“以藥養(yǎng)醫(yī)”程度的一個(gè)指標(biāo)。朝陽(yáng)醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)藥分開(kāi)”后，醫(yī)保患者藥占比已從67.44%下降至53.53%。

取消藥品加成后，不僅斬?cái)嗔酸t(yī)院與藥品銷售之間的利益關(guān)系，醫(yī)院不再鼓勵(lì)藥品銷售，而且還將注意力放在嚴(yán)查超規(guī)處方，保證用藥合理性方面。朝陽(yáng)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，為落實(shí)“醫(yī)藥分開(kāi)”，醫(yī)院針對(duì)容易產(chǎn)生“大處方”現(xiàn)象的門急診，專門設(shè)立了“每日抽樣審核”制度，即在藥學(xué)部門日常審方的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大處方審核力度，分兩步每天對(duì)該院門急診處方實(shí)施抽樣審核。首先，第一步“初審”由離退休老專家及臨床藥師組成的工作小組負(fù)責(zé)，每日對(duì)前一天的處方抽樣20%作點(diǎn)評(píng)。隨后，第二步“會(huì)審”由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物、醫(yī)療管理等專家組成的“專家組”負(fù)責(zé)，對(duì)初審的點(diǎn)評(píng)結(jié)果、點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行復(fù)核，并對(duì)具有爭(zhēng)議的處方進(jìn)行會(huì)商。

朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部主任劉麗宏介紹說(shuō)，在處方審核過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)不合理處方，會(huì)及時(shí)反饋到臨床科室及醫(yī)師本人，責(zé)令整改。開(kāi)具處方的醫(yī)師將視情節(jié)輕重予以等懲處，最嚴(yán)重的將取消醫(yī)師處方權(quán)。按照醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)師除被禁止不對(duì)癥、超劑量、重復(fù)開(kāi)藥外，還須優(yōu)先使用價(jià)廉、藥效穩(wěn)定、納入醫(yī)保的藥品，不允許越過(guò)醫(yī)保藥品開(kāi)昂貴的自費(fèi)藥。醫(yī)院每月都將對(duì)藥品使用量及使用金額前十位的品種進(jìn)行排序，對(duì)異常變動(dòng)的可疑藥品，將給供應(yīng)商發(fā)出預(yù)警通知。另外，還會(huì)對(duì)每月用藥金額以及藥品數(shù)量排名前列的處方醫(yī)師在院內(nèi)公示，督促整改。

不過(guò)在采訪中，記者也聽(tīng)到了一些醫(yī)生、藥師對(duì)“醫(yī)藥分開(kāi)”執(zhí)行過(guò)程的擔(dān)憂。一位醫(yī)生說(shuō)，“醫(yī)藥分開(kāi)”雖然整體降低了藥品價(jià)格15%左右，但是并沒(méi)有完全切斷藥企與醫(yī)生的利益聯(lián)系，尤其是企業(yè)在藥品中附帶的折扣部分，向來(lái)就是額外的，并不包括在那15%的藥品加成中。處方醫(yī)生仍舊可從藥品銷售中獲得利益，而利益因素對(duì)用藥合理性依舊存在著不利影響。

為藥學(xué)服務(wù)提供新契機(jī)

復(fù)旦大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)與藥事管理教研室主任蔡衛(wèi)民教授在2012全國(guó)醫(yī)院藥學(xué)（藥事管理）學(xué)術(shù)會(huì)議上指出，在全國(guó)各地啟動(dòng)的公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)中,一項(xiàng)核心內(nèi)容就是全面取消醫(yī)院藥品加成，實(shí)行“醫(yī)藥分開(kāi)”。醫(yī)院出售藥品由原來(lái)的創(chuàng)收手段變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)的成本。如何體現(xiàn)藥學(xué)工作者的自身價(jià)值，使藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值能夠被大眾所認(rèn)可，都對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)提出了更高的要求。

北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任、北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文教授指出，藥師的價(jià)值在于“藥學(xué)服務(wù)能力”。隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”的深入，藥師的角色定位將發(fā)生根本性的改變。傳統(tǒng)上藥師的“藥品供應(yīng)者”角色將迅速消失，取而代之的是以患者為中心的“藥學(xué)服務(wù)提供者”這一角色。這已經(jīng)成為迫在眉睫的事情，再不轉(zhuǎn)變角色的藥師將失去立足之地。因此，我國(guó)廣大藥師，尤其是臨床藥師必須越來(lái)越重視自身的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐能力，這種能力才是今后評(píng)價(jià)廣大藥師實(shí)際作用的核心。

朝陽(yáng)醫(yī)院一位臨床藥師對(duì)記者說(shuō)，“醫(yī)藥分開(kāi)”給臨床藥學(xué)工作帶來(lái)了巨大的動(dòng)力。“藥學(xué)工作者擺脫了單純發(fā)藥的職能，為了不被整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)所拋棄，藥學(xué)工作者必須積極主動(dòng)地進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)。”這位藥師說(shuō)，“坐在藥學(xué)、藥事部門辦公室里，等著醫(yī)生患者來(lái)進(jìn)行用藥咨詢的狀態(tài)已經(jīng)不再適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的需要，現(xiàn)在到了藥師們放下身段、調(diào)整定位，主動(dòng)進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)的時(shí)候了。”他認(rèn)為，藥師參與臨床工作，并不是生硬地“監(jiān)督、指導(dǎo)”醫(yī)生的用藥，而是運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，成為醫(yī)生治療的助手。臨床診療是以醫(yī)師為主導(dǎo)為核心的工作，按目前的一般情況，具有高級(jí)職稱的醫(yī)師會(huì)有一個(gè)治療小組，有主治和住院醫(yī)師。那么，臨床藥師干什么呢？其實(shí)，臨床藥師就是要做與護(hù)理、檢驗(yàn)一樣的為醫(yī)師服務(wù)的專業(yè)人士。進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)；觀察發(fā)現(xiàn)記錄患者藥物不良反應(yīng)，并視嚴(yán)重程度立即上報(bào)主治醫(yī)師；自主進(jìn)行藥學(xué)查房，熟悉每一個(gè)患者的藥物治療方案，關(guān)注他們是否遵醫(yī)囑服用藥物；對(duì)患者進(jìn)行藥物的作用、不良反應(yīng)宣教等，提高治療依從性。隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”的深入，臨床藥師主動(dòng)深入臨床，做藥物治療的協(xié)調(diào)員、管理者，以患者受益最大化為目標(biāo)，才能真正體現(xiàn)藥學(xué)工作者的價(jià)值。

記者在朝陽(yáng)醫(yī)院靜脈配液中心看到，臨床藥師們已經(jīng)開(kāi)始展開(kāi)具有實(shí)際意義的藥學(xué)服務(wù)工作。通過(guò)院內(nèi)信息平臺(tái)傳輸過(guò)來(lái)的輸液處方，首先交到了臨床藥師的手中。該院藥事部臨床藥師邱爽介紹說(shuō)，醫(yī)囑下單后住院患者的輸液處方會(huì)第一時(shí)間傳輸?shù)脚湟褐行?，由配液中心的臨床藥師進(jìn)行審核，每天該中心兩名臨床藥師平均要審查2000多袋液體制劑使用的合理性，做到所有配置的液體制劑都經(jīng)過(guò)藥學(xué)專業(yè)人員把關(guān)。

朝陽(yáng)醫(yī)院多位臨床醫(yī)生都表示，現(xiàn)在醫(yī)院藥事部非常重視處方審核，而且格外注重用藥合理性的審核。有時(shí)只有幾元錢的處方也會(huì)因?yàn)榕湮椴缓侠矶凰幨虏客嘶?；有時(shí)一張?zhí)幏缴纤幬飪r(jià)值幾千元，但因?yàn)槭褂煤侠?，在藥事部也不?huì)遇到任何阻力。醫(yī)生都能夠很切實(shí)地感覺(jué)到，這樣的處方審核不再是只看價(jià)錢的審核，從中可以看到醫(yī)院藥學(xué)工作人員已經(jīng)在很好地行使著藥學(xué)服務(wù)的職能。