本文被限定為討論如何主動推行“醫(yī)藥分業(yè)”。就我本人的看法而言，“醫(yī)藥分業(yè)”只是改革的結(jié)果或者說目標(biāo)，而無法作為改革措施。其他方面的改革（醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人，放開醫(yī)療服務(wù)定價、大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營化、最終形成民營占主體競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局）到位了，醫(yī)藥分業(yè)會作為自然結(jié)果出現(xiàn)，無需主動推行；其他方面改革不到位，醫(yī)藥分業(yè)是推行不動的，硬推也只能是造假。正如“補(bǔ)償機(jī)制改革不到位，基本藥物零差價制度實(shí)行不了，補(bǔ)償機(jī)制改革到位了，根本就不需要推行基本藥物零差價制度”一樣。

　　政府若欲主動推行醫(yī)藥分業(yè)政策，目前面臨以下根本性的制約因素：

首先，以藥養(yǎng)醫(yī)體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法離開賣藥收益。必須承認(rèn)的事實(shí)是：所謂以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賣藥收益主要還不是政策允許的那15%的合法加價收入(僅僅這15%的毛利根本談不上“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即便是街頭菜販，毛利率也超過50%)，而是藥品供應(yīng)商對醫(yī)院的隱形返利和支付給醫(yī)生的回扣，這部分收益才是以藥養(yǎng)醫(yī)的主體部分，這部分收益能夠占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售額的30%以上。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生得到的這部分收入不合法，但是我們無法回避的事實(shí)?；舅幬锪悴顑r制度并沒有改變這一現(xiàn)象。按照北京市衛(wèi)生局現(xiàn)行政策，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)行藥品零差率及“收支兩條線”制度，2012年前，由政府支付的社區(qū)醫(yī)生公開年收入多在5萬元左右，2012年提高到7萬元左右。而據(jù)我們2008年的訪談，朝陽、海淀和豐臺三地一些城中村的黑診所醫(yī)生年收入也在15萬元左右，很難想象社區(qū)中心的醫(yī)生年收入只有5-6萬元能夠安心社區(qū)醫(yī)療工作。2-3月份，我們訪談了五家北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，至少有三個中心主任坦承即便是零差價藥品，返利和回扣收入也能達(dá)到藥品價格的10-20%。

　　因此，僅僅是取消合法的藥品加成（15%）、實(shí)施零差價，并不能消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制。而依靠增加政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入也無法消除以藥補(bǔ)醫(yī)體制。況且顯而易見的現(xiàn)實(shí)是財(cái)政沒有能力也不應(yīng)該補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部買藥收益，即15%合法加價加上隱性返利部分。目前，即便是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零差價補(bǔ)貼，相當(dāng)一部分地區(qū)政府也沒有給予足額支付，甚至根本就沒有支付。河南、安徽、廣東一些衛(wèi)生院院長和社區(qū)中心主任向我們反映了這些情況。因此，試圖通過讓地方政府增加財(cái)政補(bǔ)貼的辦法來消除以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象基本是行不通的。

　　以藥補(bǔ)醫(yī)體制的直接根源是政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價格。因此，欲根除以藥養(yǎng)醫(yī)體制，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有積極性放棄藥品零售業(yè)務(wù)，必須提高醫(yī)療服務(wù)價格。通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制，通過“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、注重聲譽(yù)，注重維護(hù)和改善醫(yī)患關(guān)系。

　　提高醫(yī)療服務(wù)價格有兩種方式。一種是直接放開醫(yī)療服務(wù)價格，如果現(xiàn)在要主動推行醫(yī)藥分業(yè)，放開醫(yī)療服務(wù)價格是必要條件。另一種是改革現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)模式，由目前的按項(xiàng)目付費(fèi)為主轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等打包付費(fèi)模式為主，這事實(shí)上是變相地提高醫(yī)療服務(wù)價格。在新的以打包付費(fèi)為主體的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)藥分業(yè)將會作為一個自然結(jié)果出現(xiàn)：基于專業(yè)化分工和節(jié)約成本的考量，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會逐漸分離藥房，把門診用藥零售業(yè)務(wù)交給社會藥店，自己專注于提供門診服務(wù)。

　　簡言之，目前要主動推行醫(yī)藥分業(yè)政策，需要以政府主動提高醫(yī)療服務(wù)價格為必需的配套政策。目前，衛(wèi)生行政部門為實(shí)現(xiàn)其消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的承諾，也希望能夠提高醫(yī)療服務(wù)價格。

　　其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離其門診藥房，意味著其門診藥房工作人員失去了留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的理由。從全社會角度講，這部分藥房工作人員可以到社會藥店工作，人力資源可以得到優(yōu)化配置，并不會導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)人才的浪費(fèi)；但是從其個人角度講，他們中一部分人是不愿意離開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，因?yàn)樵诠⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)工作是國有事業(yè)單位身份，一方面有一個穩(wěn)定的鐵飯碗，另一方面更重要的是，國有事業(yè)單位職工的退休金顯著高于企業(yè)職工身份的退休金，因此，其中相當(dāng)一部分門診藥房職工會反對將其剝離。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)體制的深層次根源是公立（國有事業(yè)單位）主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局和市場經(jīng)濟(jì)體制的不兼容，是整個經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)是市場經(jīng)濟(jì)體制而又堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給格局導(dǎo)致的體制扭曲。

　　再次，也是最為關(guān)鍵的問題是，如何做才是真正的醫(yī)藥分業(yè)？目前，醫(yī)生處方藥品時重要的考量因素是藥品回扣，實(shí)現(xiàn)藥品回扣的一個必要條件就是“統(tǒng)方”，即醫(yī)藥代表能夠準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)醫(yī)生開方賣藥的數(shù)量，然后按照相應(yīng)的藥品銷售量（處方量）給醫(yī)生提成（即回扣），只要是由醫(yī)院自己賣藥，每個醫(yī)生處方和藥品零售量之間的一一對應(yīng)關(guān)系就非常明了，統(tǒng)方就很容易，從而回扣就能夠順暢地進(jìn)行，相應(yīng)的醫(yī)生處方行為就受回扣左右。切斷回扣行為的一個有效措施是使“統(tǒng)方”難以進(jìn)行，使得醫(yī)藥代表無法統(tǒng)計(jì)醫(yī)生的處方量，從而無法按處方給醫(yī)生提成。一旦無法“統(tǒng)方”，回扣就很難進(jìn)行，因?yàn)獒t(yī)藥代表沒有了給提成的依據(jù)。而使得“統(tǒng)方”非常困難甚至根本不可行的最有效措施就是醫(yī)藥分業(yè)，一旦患者拿著醫(yī)生處方自由選擇藥店購買（前提是藥店要足夠多），處方流向就變得很分散并且不確定，藥品零售量和每個醫(yī)生處方之間的一一對應(yīng)關(guān)系就難以統(tǒng)計(jì)了，醫(yī)藥代表就很難統(tǒng)方了。

　　一旦醫(yī)生的處方不再和回扣掛鉤，醫(yī)生的處方行為就不再和賣藥收益掛鉤。所以，醫(yī)藥分業(yè)，眾多藥店承擔(dān)門診用藥零售職能是消除回扣、使廉價藥回歸的有效手段。這里強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，醫(yī)藥分業(yè)才具有這個功能。藥房托管等做法沒有這個功能，因?yàn)橹灰匀辉卺t(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部賣藥，處方量和藥品零售量的一一對應(yīng)關(guān)系就存在，醫(yī)藥代表就能夠“統(tǒng)方”。同樣的邏輯，醫(yī)藥分業(yè)，必須是多家藥店參與門診用藥零售業(yè)務(wù)，不能由一家（連鎖）藥店壟斷，否則這種一一對應(yīng)關(guān)系就會存在，統(tǒng)方就能進(jìn)行。

　　從另一個角度講，醫(yī)藥分業(yè)的優(yōu)勢在于患者可以在眾多社會藥店中自主選擇任一家藥店購藥，從而充分利用多家藥店間的自由競爭，實(shí)現(xiàn)藥價的降低和藥事服務(wù)質(zhì)量的提高。

　　因此，真正的醫(yī)藥分業(yè)，要真正將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的診療行為與賣藥的利益關(guān)系徹底切斷，而不是表面上的切斷。因此，真正的醫(yī)藥分業(yè)，必須將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房徹底取消，不得保留或者變相保留（如租賃、承包、藥房托管等），醫(yī)院住院藥房可以保留，但必須嚴(yán)格限制住院藥品目錄范圍，且病人不得帶藥出院。只要醫(yī)院門診藥房沒有真正予以關(guān)閉。醫(yī)藥分業(yè)就不可能達(dá)到切斷醫(yī)生與處方的利益鏈關(guān)系的目的，也就不可能真正降低藥品價格。而且，需要特別指出的是，租賃、承包和藥房托管這類冒牌的醫(yī)藥分開形式會創(chuàng)造新的壟斷聯(lián)盟從而新的既得利益者，為未來實(shí)施真正的醫(yī)藥分業(yè)帶來嚴(yán)重障礙 。

　　基于以上原因，醫(yī)保部門必須擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)藥店的范圍。醫(yī)保部門必須制定清晰的醫(yī)保藥店資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，不管藥店的所有制性質(zhì)、規(guī)模大小、所處位置、是單體藥店還是連鎖藥店，只要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，均應(yīng)一視同仁，及時授予醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，不得以任何理由拒絕。如果只授予少數(shù)藥房醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，甚至只將少數(shù)醫(yī)保定點(diǎn)藥房納入醫(yī)藥分業(yè)的試點(diǎn)范圍，哪怕是國有性質(zhì)的藥房或者是大型連鎖藥房，都不可避免地會形成新的藥品回扣利益鏈，醫(yī)藥代表同樣能夠很輕松地從少數(shù)試點(diǎn)藥店那里統(tǒng)方并向醫(yī)生提供回扣，而且政府的監(jiān)管難度會更大、效果會更差。

　　簡言之，只要參與試點(diǎn)的藥店數(shù)量不夠多、彼此之間的競爭不夠充分，醫(yī)藥分業(yè)試點(diǎn)就很可能會產(chǎn)生弊大于利的結(jié)果，至少不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果，從而授予那些反對醫(yī)藥分業(yè)者以口實(shí)。

　　制度設(shè)計(jì)之初，應(yīng)該充分考慮到這一點(diǎn)。

　　最后一點(diǎn)，必須完整保留社會藥店自主選購藥品的權(quán)利，不得要求社會藥店參與政府集中招標(biāo)采購。社會藥店采購省級招標(biāo)平臺確定的中標(biāo)藥品品種，可以規(guī)定其零售價格不得高于省級招標(biāo)平臺的中標(biāo)價格。這樣做，是為了避免由于招標(biāo)價格過高造成的藥品價格虛高問題，同時可以最大限度地保證基本藥物的配齊率，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的正常開展。