一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說，醫(yī)藥分開，取消藥品加成，只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題，但不能從機制上有效解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。為什么醫(yī)療體制改革改了這么多年成績平平？因為要照顧的利益太多，改革決策者也往往不敢太過激進。但一位受訪者表示：“不管如何，北京市等城市積極試水的勇氣都是值得肯定的。”

取消了實行50多年的藥品加成制度，北京友誼醫(yī)院邁出了醫(yī)改征程艱難的第一步。

7月3日，是北京友誼醫(yī)院實行醫(yī)藥分開的第三天，用院長劉建的話說，北京友誼醫(yī)院正處在一個“前所未有”的時期。從今年7月1日起，友誼醫(yī)院作為全國首家實施“醫(yī)藥分開”試點醫(yī)院，取消了實行50多年的藥品加成制度。

按照慣例，醫(yī)院從廠商進藥后，要在原價的基礎(chǔ)上加成15%，隨著北京新的改革思路落地，這一部分加成被去掉，取而代之的是，醫(yī)院的收入將靠收取醫(yī)事服務(wù)費彌補。

“以前經(jīng)常有人把藥方拿到外面買藥，現(xiàn)在卻增加了在掛號環(huán)節(jié)收取的幾十元醫(yī)事服務(wù)費。”一位患者如是說。

有觀點認為，醫(yī)生提成的現(xiàn)象不杜絕，醫(yī)生還是會開大處方。如果要進一步深入改革，干脆試點醫(yī)院不賣藥，如此一來，藥廠和醫(yī)生就不會有利益上的牽連。至于醫(yī)生開出的藥方市場上可能無銷售這種擔(dān)憂，相信市場能通過自己的方式妥善解決。

但也有人表示反對：“藥房歸醫(yī)院管理，尚能有一定的約束；藥房與醫(yī)院分離，那么醫(yī)生就可以與醫(yī)藥公司直接算賬了。”

根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”成大勢所趨

日前，財政部部長謝旭人透露，在中央本級主要支出項目中，醫(yī)療衛(wèi)生支出71.32億元，低于“三公”消費的93.64億元，迅速引起爭議。在很多人看來，醫(yī)療衛(wèi)生需要更多的財政投入，因為醫(yī)療是公益事業(yè)，拿著納稅人的錢用于這一投入，百姓將會更歡迎。衛(wèi)生部部長陳竺在今年年初的工作會議上強調(diào)，“十二五”期間，要徹底取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。北京市的試點或?qū)⑹且粋€新的起點。

有人認為，在公立醫(yī)院改革陷于膠著之際，北京市率先直指要害。但是很多百姓看重的，不是要看又推出了什么新舉措，而是看能否啃得動硬骨頭。也就是是否有打破壟斷利益的決心、是否對公立醫(yī)院等改革難題動真格。

而衛(wèi)生部年初發(fā)布的消息是，醫(yī)藥分開的模式準備在全國11個城市進行推廣試行。去年11月，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處處長鐘東波表示，公立醫(yī)院改革最基本的問題還是機制上的改變。

鐘東波說，我們國家各地的差異很大，難以采用全國一刀切的方式推進一種改革模式，應(yīng)當(dāng)允許多種模式并存，推行醫(yī)藥分開有幾個基本觀點要梳理：一是醫(yī)藥分開更重要的是機制分開，切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系，并不是把機構(gòu)分開。二是醫(yī)藥分開不等于實行藥品零加成，收支兩條線管理，都可以達到醫(yī)藥分開的效果。三是醫(yī)藥的分開，這個“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機構(gòu)，還有醫(yī)生，所有醫(yī)療行為最后都要落到每個醫(yī)生，對機構(gòu)的激勵機制理順之后，對醫(yī)生激勵機制的理順也很重要。醫(yī)生的薪酬制度、考核制度、對處方行為的監(jiān)管對于醫(yī)藥分開也很關(guān)鍵。四是我們國家現(xiàn)在正在發(fā)展基本醫(yī)療保障，醫(yī)保對醫(yī)院有調(diào)控制約作用。

在此背景下，推行醫(yī)藥分開比較好的方式，可能是支付方式改革，因為支付方式改革可以同步解決兩個主體，醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制，對于醫(yī)院來講是控制成本，對于醫(yī)生來講濫用藥會增加醫(yī)院的成本，醫(yī)院也會對醫(yī)生的行為加以規(guī)范控制。

一位知情人士透露，在去年底的公立醫(yī)院改革試點工作協(xié)作組會議上，確定了江蘇省鎮(zhèn)江市作為醫(yī)藥分開試點研究的第二牽頭方。鎮(zhèn)江是此次新醫(yī)改的試點城市，在基層取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、收取“一般診療費”的改革中，亦走在前列。

在根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”方面，安徽省蕪湖市最先作出嘗試。“蕪湖模式”被稱為醫(yī)藥分開的“藥房獨立”模式。2007年，蕪湖設(shè)立藥品管理中心，建立統(tǒng)一的藥品采購供應(yīng)管理信息系統(tǒng)，負責(zé)將藥品配送給市屬8家公立醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)藥劑人員從醫(yī)院剝離出來，這一舉措在一定程度上擠壓了虛高的藥價。

但蕪湖把藥房剝離出去或者從藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)“挖潛”的做法，也存在很大爭議。更為關(guān)鍵的是，蕪湖并未能真正斬斷“醫(yī)”與“藥”之間的利益鏈條。一度出現(xiàn)醫(yī)院“虛報藥房運營成本，夸大醫(yī)務(wù)人員收入”的現(xiàn)象，蕪湖市作為醫(yī)改的典范，江蘇一位官員曾一針見血地指出。

取消藥品加成未解決醫(yī)生開方拿回扣問題

“大家耳熟能詳?shù)?lsquo;醫(yī)藥分開’案例是藥房托管，通常是醫(yī)院將藥房管理外包給一家醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)院因此而獲得收益、醫(yī)藥公司因此獲得了市場。在通常的藥房托管案例中，醫(yī)院按比例獲得收益（如40%），過度用藥對醫(yī)院的激勵實際沒有切斷，但醫(yī)藥企業(yè)上繳了高額托管費后為了盈利勢必盡量壓低采購價格，過度用藥對醫(yī)生的激勵趨于被切斷。”有觀點認為，“通常的藥房托管切斷了對醫(yī)生的激勵，沒有切斷對醫(yī)院的激勵。”

中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認為，醫(yī)藥分開主要是經(jīng)濟上分開，而不應(yīng)理解為簡單的、表面的“剝離”和“托管”。所謂經(jīng)濟上分開，是要切斷兩條經(jīng)濟利益鏈———醫(yī)院靠賣藥加成賺錢和醫(yī)生靠開處方提成。

有網(wǎng)友認為，一方面只有降低老百姓的醫(yī)療費用才能達到預(yù)期的醫(yī)改效果；另一方面，如果醫(yī)院的收入減少，醫(yī)院的服務(wù)可能因此大打折扣，對病人而言其實并沒有好處。而醫(yī)生的收入如果減少，則有可能出現(xiàn)醫(yī)生紛紛轉(zhuǎn)行的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)護人員的緊缺，最后吃虧的還是病人。

北京大學(xué)教授、中國醫(yī)藥經(jīng)濟研究中心主任劉國恩，曾參加衛(wèi)生部醫(yī)改方案的研討。他的觀點是：我們要解決它，有兩個比較有效的、針對性的處方，就是一手建保障，一手提高服務(wù)的供應(yīng)能力。因為只要是按項目付費，那么博弈結(jié)局就一定是：病人看小病，醫(yī)生收小費；病人看中病，醫(yī)生收中費；病人看大病，醫(yī)生收大費，天經(jīng)地義。

在操作過程中，院長起了很大的作用，于是很多地方提出重新進行院長選拔的思路，但有評論稱，這依然沒有突破體制束縛，仍然是從體制內(nèi)選人才，而沒有“不拘一格降人才”。

有觀點認為，如果要進一步深入改革，干脆試點醫(yī)院不賣藥，如此一來，藥廠不會和醫(yī)生有利益上的牽連。至于醫(yī)生開出的藥方市場上無銷售的，相信，一切交給市場決定，只要病人有需要，市場上就一定會有該藥物的銷售，可能暫時沒有，但從長遠來看，不大可能出現(xiàn)以上情況。

但是，也有人認為，藥房歸醫(yī)院管理，尚可有一定的約束；藥房與醫(yī)院分離，那么醫(yī)生就可以與醫(yī)藥公司直接算賬了。

一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說，醫(yī)藥分開，取消藥品加成，只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題，但不能從機制上有效解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。

為什么醫(yī)療體制改革改了這么多年成績平平？因為要照顧的利益太多，改革決策者也往往不敢太過激進。但一位受訪者表示：“不管如何，北京市等城市積極試水的勇氣都是值得肯定的。”