來源：賽柏藍(lán) 特約撰稿：時(shí)曉光

雖然國(guó)家暫時(shí)還沒有給予輔助用藥官方定義，但是具有負(fù)面清單性質(zhì)的“輔助用藥目錄”卻在2015年橫空出世，成為今后幾年內(nèi)各大制藥企業(yè)的心腹大患。逃避、掩蓋問題，并不意味著問題不會(huì)發(fā)生。我們必須正視它，研究它，窮則思變，積極尋找應(yīng)對(duì)策略才是企業(yè)的上善之選。

醫(yī)改進(jìn)入2015年，一個(gè)新的概念“輔助藥目錄”浮出水面。

問題一：什么是“輔助用藥”？

所謂輔助藥，從國(guó)家層面尚未像“急（搶）救用藥目錄”一樣，從學(xué)術(shù)界給予一個(gè)普遍的定義，從現(xiàn)有省級(jí)公開的目錄分析，基本上有以下幾個(gè)特征：

說明書審批適應(yīng)癥內(nèi)有“輔助治療”字樣。

例如某注射劑的說明書審批適應(yīng)癥：“用于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良，萎縮性肌強(qiáng)直，及前庭功能障礙、高血壓等引起的眩暈和植物神經(jīng)功能紊亂、癲癇、失眠等癥。亦可用于腫瘤、肝炎的輔助治療。”

產(chǎn)品應(yīng)用范圍比較廣泛涵蓋：心腦血管疾病、腫瘤、骨科、呼吸等多科室用藥。

中藥產(chǎn)品功能主治：“活血化瘀”、“清熱解毒”、“扶正固本”，并在推廣上該功能主治可以包治百病的。

每個(gè)省排名前30位的產(chǎn)品

“超說明書用藥”比較普遍而通常又是醫(yī)保、國(guó)家基本用藥的產(chǎn)品。

專家給出輔助用藥的定義：

輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥物。

概括為：其藥理作用為既不對(duì)因，也不對(duì)癥的藥物

問題二：“輔助用藥目錄”是從何而來的？

國(guó)家深化醫(yī)改，控制費(fèi)用過度增長(zhǎng)，杜絕醫(yī)保資金被“不合理用藥”濫用，“輔助用藥目錄”的出臺(tái)是導(dǎo)向性以“負(fù)面名單”為特征的控制性政策。

2015年伊始：國(guó)務(wù)院7號(hào)、38號(hào)文；國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2號(hào)、70號(hào)文交替政策出臺(tái)：

建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥、醫(yī)院超使用的藥品。

問題三：“輔助用藥目錄”的現(xiàn)狀是怎樣的？

各省地市從8月份陸續(xù)按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委70號(hào)文件要求，出臺(tái)相關(guān)落實(shí)政策：

北京是最早網(wǎng)傳“輔助藥目錄”的省份，但除了“北京市醫(yī)管局”提出一個(gè)20~30個(gè)負(fù)面產(chǎn)品清單外，官方并未出臺(tái)公開的目錄及政策。作為醫(yī)改100個(gè)城市之一，作為首都的北京示范作用更為重大，政策出臺(tái)也更謹(jǐn)慎。

安徽省一直是醫(yī)改的急先鋒，政策出臺(tái)有體系并且很有特色，首先出臺(tái)管理政策，公示后再出臺(tái)有關(guān)目錄并動(dòng)態(tài)調(diào)整。“安徽省重點(diǎn)監(jiān)控名單模式”也是其他未出有關(guān)政策的其他省最有可能借鑒的管理模式：不僅“輔助用藥”受限目錄，用量大的“治療用藥”也會(huì)受限。本批次目錄的結(jié)果，全國(guó)一片嘩然。普遍定義下的“臨床輔助用藥”榜上有名，而很多著名的治療用藥也榜上有名（復(fù)方丹參滴丸、氯吡格雷等）這個(gè)也是很多同道不理解和質(zhì)疑的原因。但是回頭看一下安徽省出臺(tái)的管理政策也就了然了。作為一個(gè)適齡青壯年勞動(dòng)力人口嚴(yán)重外流窮省，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)有限，不僅輔助用藥要壓；臨床用量大、價(jià)格高的治療用藥同樣也要壓縮價(jià)格（支付打折）。

窮的結(jié)果：不該用的控制，該用的也要控制。

云南省作為西南邊陲的偏遠(yuǎn)地區(qū)，卻是第一個(gè)從省衛(wèi)計(jì)委層面出臺(tái)配套70號(hào)文國(guó)家政策要求并制訂、公示“輔助用藥目錄”的省份，對(duì)于后續(xù)省份的跟進(jìn)，具有很強(qiáng)的示范作用。同時(shí)云南省方案也充分體

現(xiàn)了處方點(diǎn)評(píng)合理用藥的精神。“對(duì)于注射用輔助治療藥品，每個(gè)藥的評(píng)定點(diǎn)評(píng)結(jié)果中用藥不適宜率要≤10%，超過10%將預(yù)警，若連續(xù)三個(gè)月預(yù)警，且用藥不適宜率要>10%，則該藥將在該醫(yī)院停止使用，且本年度不得恢復(fù)使用。” 省衛(wèi)計(jì)委牽頭各級(jí)政府掛帥負(fù)責(zé)，主管領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效考核和臨床合理用藥直接掛鉤。常態(tài)化管理。充分體現(xiàn)了云南省衛(wèi)計(jì)委官員強(qiáng)大的執(zhí)政能力和對(duì)中央精神的領(lǐng)悟力。

面對(duì)如此嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格的方案，醫(yī)生處方如履薄冰，藥企哭了。

福建省一直是醫(yī)改最激進(jìn)的省份，本次政策落地采取的方法也是最簡(jiǎn)單粗暴的辦法：“藥品集中采購(gòu)特定限價(jià)藥品談判”

降價(jià)！~

不要問我為什么這些藥物進(jìn)入目錄？這個(gè)是什么性質(zhì)的目錄。胡見人懶得用衛(wèi)計(jì)委的文件來給你解釋。

血淋淋的按照全國(guó)最低價(jià)格降價(jià)5~30%入圍，入圍降價(jià)之后再和你談超500萬/月后，繼續(xù)降價(jià)5%

江蘇省是醫(yī)藥大省不僅本省內(nèi)藥品消耗量巨大，同時(shí)也是藥品輸出大省，位置舉足輕重。江蘇采用小步快跑的方法“從下而上”摸索：醫(yī)院—地級(jí)市—省，小心試探各方面的反應(yīng)。

四川省并未出臺(tái)省級(jí)的“輔助藥目錄”，但是從“華西醫(yī)院”新品入院資料要求。可以看到學(xué)術(shù)界對(duì)于輔助藥從市場(chǎng)準(zhǔn)入角度的影響：1、不符合國(guó)家政策導(dǎo)向要求的“中藥（單一成份含量占總提取物85%產(chǎn)品除外）；2、臨床輔助用藥特別是腫瘤輔助治療藥物。今后將很難進(jìn)入醫(yī)院銷售。

2016年，隨著以衛(wèi)計(jì)委70號(hào)文為代表的醫(yī)改政策在各地的落實(shí)，現(xiàn)有醫(yī)藥市場(chǎng)的格局將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

問題四：哪些藥品可能列入“輔助藥目錄（重點(diǎn)監(jiān)控名單）”呢？

第一、用量大

第二、價(jià)格高

第三、臨床輔助治療藥物

從云南和安徽的名單來看，不僅是輔助用藥、一些用量較大的治療用藥也可能被列入監(jiān)控名錄。

從進(jìn)入各省的輔助用藥目錄藥品來看，其中，中藥產(chǎn)品77個(gè)，占35%，超過了三分之一；中藥注射劑64個(gè)，占總體數(shù)量的29%。從分類來講，治療心腦血管類的中藥有48個(gè)，占了大頭。由于缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和大量的“超說明書用藥”，這類藥品是受影響最大的。如何建立循證醫(yī)學(xué)證據(jù)體系，應(yīng)對(duì)各省的負(fù)面用藥清單是各家中藥企業(yè)2016年的難題。

問題五：如何避免進(jìn)入“輔助藥目錄（重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄）呢？

筆者觀點(diǎn)：

選擇比堅(jiān)持更為重要！具有豐富“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)家處方集、臨床路徑支持的臨床治療藥物（如：依諾肝素鈉 Enoxaparin Sodium）是制藥企業(yè)和各位區(qū)域代理商的首選。

重視“超說明書用藥”，對(duì)于現(xiàn)有臨床用藥的合理解釋及醫(yī)學(xué)資料證據(jù)整理及循證分析。參考《超說明書用藥專家共識(shí)》內(nèi)對(duì)于證據(jù)體系推薦的要求建立多科室用藥的證據(jù)體系，一旦被列入目錄，企業(yè)的科學(xué)體系基礎(chǔ)上申訴行為尤為重要。

重視上市后臨床研究，建立創(chuàng)新藥物的學(xué)術(shù)支持體系，夯實(shí)基礎(chǔ)，循證溯源的過程著眼未來。從本質(zhì)上，國(guó)家出臺(tái)“輔助用藥目錄”的目的是為了：控制費(fèi)用。如果企業(yè)的產(chǎn)品可以提供“藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告”正面回應(yīng)，使用該藥品具有更好的“臨床療效-治療價(jià)值-風(fēng)險(xiǎn)控制”的結(jié)果，可以從根本上避免“負(fù)面目錄”危機(jī)。本人推測(cè)：“臨床療效大樣本RCT試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估報(bào)告”、“上市后真實(shí)世界研究大樣本藥品使用安全性評(píng)估報(bào)告”、“藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估報(bào)告”將是未來新產(chǎn)品進(jìn)入各級(jí)醫(yī)保報(bào)銷目錄的三大必備條件。

運(yùn)作申請(qǐng)進(jìn)入“急（搶）救藥用藥目錄“、“婦兒?？扑幤纺夸?rdquo;、“毒麻藥目錄”等國(guó)家政策允許直接掛網(wǎng)采購(gòu)的“藥品白名單”目錄。產(chǎn)品被列入“輔助用藥目錄”的幾率將極低。

轉(zhuǎn)戰(zhàn)自費(fèi)藥領(lǐng)域。“輔助用藥目錄”是針對(duì)醫(yī)保產(chǎn)品的，確有困難的，特別是在風(fēng)口浪尖上的：腫瘤輔助治療藥物、中藥注射液等不如換種思維。愿意為健康花錢的患者也是很多的。

不要輕言轉(zhuǎn)戰(zhàn) OTC或其他市場(chǎng)，那些市場(chǎng)更兇惡。