為什么廉價藥品會消失?醫(yī)改如何切實降低患者醫(yī)療負擔(dān)?記者為此采訪了國務(wù)院國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩教授。

要搞清楚藥品退出市場是因為本身沒有競爭力，還是政府干預(yù)不當(dāng)

廉價藥品為什么會消失?

劉國恩：兩方面因素。

首先是社會發(fā)展因素。許多廉價藥品早年研發(fā)出來，在市場使用很多年。隨著新產(chǎn)品問世、醫(yī)療服務(wù)的進步，以及人們對藥品品質(zhì)、效果質(zhì)量要求的提升，這些藥品在市場上的競爭力越來越小，存在的價格優(yōu)勢也不再明顯。退市的一些藥品替代性比較強，且藥品本身效果不太好、副作用較大，藥品本身失去了市場競爭力，企業(yè)難以維持正常經(jīng)營，導(dǎo)致其退出歷史舞臺。幾十年前，藥品耗材、人工等各項公司運行成本都很低，企業(yè)尚可生存，但在當(dāng)下新的經(jīng)濟發(fā)展階段，仍然保持低價，企業(yè)很難生存下去，所以退出市場、退出歷史舞臺是遲早要面對的、必然的問題。

這是市場行為，也是合理的。事實上，任何產(chǎn)品、服務(wù)的品質(zhì)和價格都會隨著社會經(jīng)濟發(fā)展而提高。作為患者，也不應(yīng)該期待幾十年前的藥品價格水平維持不變，這是不合理的期望。

其次，政策因素。我們政府的有關(guān)部門，過去長時間直接干預(yù)藥品的零售價格。像國家發(fā)改委定價是把成本作為定價基礎(chǔ)，而成本考量基于較早的信息，對這些藥品繼續(xù)生產(chǎn)和銷售所面臨的新的狀況很少考慮。在這期間，生產(chǎn)藥品的投入要素漲了許多倍，如工藝、原料、設(shè)備、人工等，而價格調(diào)整很多年進行一次，沒能及時反映投入成本的上升，低價藥品陷入僵局。國營企業(yè)尚可以靠國家支持、其他藥品的補貼生存，但是一些民營企業(yè)已經(jīng)很難再支撐企業(yè)正常的流通運轉(zhuǎn)。

還有一個因素是醫(yī)保的支付手段沒有到位。我們醫(yī)保沒有提供給大夫一種正面的激勵機制，使其在處方中多用價廉物美的藥品，造成藥品價格低廉也銷售不出去。這些藥品無法為病人正常使用，生產(chǎn)、銷售這些藥品的企業(yè)無法運行，最終只好退出市場。藥品從技術(shù)層面上并沒有失去存在的價值，而大夫不愿意去開，這說明我們相關(guān)支付政策存在著扭曲的激勵機制。這是我們政策、改革應(yīng)該去解決，也可以解決的。

為何放開藥品最高限價之后，還是有廉價藥在消失?

劉國恩：一些廉價藥由于價格管制不當(dāng)，造成人為價格管制低于生產(chǎn)成本，當(dāng)價格管制放開后可能會逐步提高到合理的程度。但未來長時間內(nèi)能否正常生產(chǎn)，取決于產(chǎn)品間的競爭，如效果、價格等因素的比較。即最高限價放開后廉價藥品的價格能不能回升、藥商能不能正常盈利，主要看產(chǎn)品的競爭能力強不強。而且醫(yī)生處方不開也會導(dǎo)致其退出市場。

中國青年報：如何應(yīng)對廉價藥消失的問題?

劉國恩：解決問題前，我們必須做一個區(qū)分，搞清楚藥品退出市場是因為本身沒有競爭力、被更好的藥品替代，還是政府干預(yù)不當(dāng)所致。

如果是因為市場機制競爭出局而退出歷史舞臺，即有更好的產(chǎn)品取代，這是好現(xiàn)象。如果一些廉價藥在市場上還有價值，也沒有更好的替代品，而因為政府干預(yù)不當(dāng)，使企業(yè)不能正常生產(chǎn)和銷售而退出市場，這就是我們改革應(yīng)該解決的問題。一般而言，政府應(yīng)該放開價格管制，加大醫(yī)保支付的力度，使藥品流通回到有效的市場競爭狀態(tài)。

有一類藥品稱作“孤兒藥”，即患者人群很小，生產(chǎn)這些藥品需要規(guī)模經(jīng)濟，但沒有這么大的消費人群，就需要政府提供救助措施，如政府補貼購買，或者指定為政府辦企業(yè)的工作任務(wù)，作為社會責(zé)任的義務(wù)。

一定要讓醫(yī)生有動力去識別價廉物美的藥品

中國青年報：與廉價藥消失同時存在的一個現(xiàn)象，是一些藥品價格大幅上漲。藥價放開后會不會加劇這種不合理漲價的隱患?

劉國恩：針對極具競爭力的藥品，包括那些獨家藥品，當(dāng)放開藥品零售限價管制，讓市場競爭來配置的時候，由于效果、質(zhì)量、安全性都很高，替代產(chǎn)品少、競爭力強，老百姓認可，那么其價格上升幅度肯定會高一些。

這時候，醫(yī)?？刭M可以發(fā)揮更大作用。醫(yī)療保險機構(gòu)可以發(fā)揮很大的談判力度，代表著成百上千萬人的需求。藥品價格太高，醫(yī)保支付目錄還可以進行調(diào)控。對此，我們可基于大數(shù)據(jù)，圍繞高效、高質(zhì)量的藥品進行合理談判，達成一個合理地支付標(biāo)準(zhǔn)，再納入到醫(yī)保支付范圍，作為醫(yī)保服務(wù)包的內(nèi)容。既可合理地控制藥品最高價格，又能讓老百姓享受優(yōu)質(zhì)藥品，這是政府、市場、醫(yī)保三者共同發(fā)揮作用的結(jié)果。

對于一些藥品換個包裝就價格猛漲的現(xiàn)象，您怎么看?

劉國恩：應(yīng)該由市場來解決這種瑣碎事情。換包裝、換規(guī)格，藥品千變?nèi)f化，只有大夫能識別。如果政府像過去一樣把管制干預(yù)壓在醫(yī)生頭上，傷害醫(yī)生積極性，沒有把醫(yī)生與患者利益結(jié)合，醫(yī)生不去為患者識別價廉物美的藥品，那么藥品改頭換面后，很可能是患者去承擔(dān)代價。如果政府把干預(yù)轉(zhuǎn)移到治療疾病的綜合效果上，大夫就有動力積極性去識別處方最價廉物美的藥品，來獲得自己的利益，因為節(jié)約的錢他自己可以獲得。一定要讓醫(yī)生有動力去識別價廉物美的藥品，讓醫(yī)患二者利益結(jié)合。

醫(yī)?？砂醇膊》N類、治療情況進行支付

商務(wù)部發(fā)布的報告顯示藥品流通將進入微利時代，原因是什么?

劉國恩：醫(yī)生需要接受長期高等教育和專業(yè)訓(xùn)練，并提供存在高度風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)。目前的行政事業(yè)單位工資管理很難體現(xiàn)其合理收入，制度缺陷必然導(dǎo)致其他補償渠道，以藥養(yǎng)醫(yī)即是其中主要形式之一，藥品流通費用的相當(dāng)一部分充當(dāng)了這個角色。

要解決好這個問題，必須有更好的制度安排。比如，像發(fā)達國家那樣，鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，通過發(fā)展廣闊的社區(qū)診所服務(wù)平臺，醫(yī)保支付改革跟進，既可以為老百姓提供方便的全科服務(wù)，又可顯著提高醫(yī)生的正常收入。藥品流通就變成一個越來越透明的體系，自然逐漸發(fā)展進入到合理、微利的時代。

之前出現(xiàn)過一些地方政府在藥品招標(biāo)采購中用各種措施讓藥企降低價格，您怎么看?

劉國恩：這實際上已經(jīng)變成很多地方藥品招標(biāo)采購工作中的一個狀態(tài)。政府為了實現(xiàn)醫(yī)療費用的控制，可能會加大對價格的管制，因此招標(biāo)采購會壓低產(chǎn)品價格。招標(biāo)采購本意是希望通過一個公開透明的平臺讓藥品的質(zhì)量和價格進行比拼，遴選出價廉物美的藥品。但是在實際操作過程中如果對藥品質(zhì)量和效果的衡量、把控不到位，會使一些品質(zhì)高、效果好的藥品出局。

很多藥品質(zhì)量和價格還是成正比的，招標(biāo)采購帶來的壓力主要還是針對價格高的藥品，而不是廉價藥品。在招標(biāo)采購時，要把藥品質(zhì)量、效果方面的差異量化，然后評比出更有優(yōu)勢的產(chǎn)品。但藥品質(zhì)量和效果的衡量又是非常復(fù)雜、很難精確的，政府在價格比較上進行重點管理很難完成。一般可能只能根據(jù)以往臨床的一些相關(guān)資料獲得的平均效果來判斷，這是很粗略的。而且負責(zé)評判的專家精力和人手有限，獲得非常科學(xué)的結(jié)果是一個巨大的挑戰(zhàn)。所以，政府想在價格比較上進行統(tǒng)一重點管理，是很難完成的。

您對當(dāng)前醫(yī)改有什么建議?

劉國恩：首先，醫(yī)保支付手段應(yīng)更多放在具有正向激勵的服務(wù)包上，即政府把干預(yù)的重點逐步從干預(yù)包括藥品在內(nèi)的投入要素，如耗材、器械、藥品設(shè)備的使用等，后移到醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果上，甚至是人群健康的層面，把投入要素微觀層面的管理更多地留給服務(wù)提供主體。比如醫(yī)?？砂醇膊》N類、治療情況進行支付，根據(jù)大夫提供的服務(wù)治療效果來加大支付力度，調(diào)動醫(yī)患雙方積極性，去尋求盡可能把病治好而耗資少的方法，這樣醫(yī)生在可選的藥品范圍內(nèi)會更有動力去使用價廉物美的藥品。這種政策也可能會有一些問題，但相較于注重前端，問題要小得多。

其次，讓上游下游的醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合起來。讓廣大醫(yī)生能走出大醫(yī)院這個象牙塔，親手織起便民醫(yī)療的社會診所網(wǎng)絡(luò)，讓感冒、發(fā)燒、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大醫(yī)院就可以在自己的社區(qū)獲得方便放心的服務(wù)。醫(yī)院人太多并不是住院病人、急癥病人多，而是常規(guī)門診病人太多。在發(fā)達國家，人們都會第一時間去周邊診所先看病，而不是首先找大醫(yī)院。我們國人這種凡病就跑大醫(yī)院的行為和意識主要還是制度所致。

簡而言之，我國醫(yī)改成功與否，關(guān)鍵在于醫(yī)保部門如何有效配置和合理支付醫(yī)療服務(wù)費用，即支付重點是放在前端投入要素層面，還是放在后端醫(yī)療服務(wù)的效果產(chǎn)出層面。如果重點放在前端，很難協(xié)調(diào)醫(yī)患利益，二者是對立的關(guān)系;放在后端，就會更好地協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者的利益，這是關(guān)鍵所在。目前來看，各地還在進行的政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購，沒有調(diào)動、發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)主體正向的能動性、積極性，所以效果欠佳，問題非常多。希望這是過渡性的暫時措施，不要再作為國家醫(yī)改政策的重點，更不要成為地方政府長期實施的手段。