關(guān)于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知 政策解讀材料

國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號

各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團：

衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會保障部《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》已經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實際認真貫徹落實。

衛(wèi)生計生委

財政部

中央編辦

發(fā)展改革委

人力資源社會保障部

2014年3月26日

關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重點任務(wù)，縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）改革是全面推進公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》（國辦發(fā)〔2012〕33號）以來，經(jīng)過1年多的試點，改革取得了初步成效，積累了有益經(jīng)驗，同時一些深層次的矛盾和問題逐漸凸顯。為貫徹落實中央關(guān)于全面深化改革的總體部署，進一步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，指導各地加快縣級公立醫(yī)院改革步伐，鞏固擴大改革成效，現(xiàn)就推進縣級公立醫(yī)院綜合改革提出如下意見：

一、總體要求

貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神，深入推動實施《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號），按照政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開的要求，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，更加注重體制機制創(chuàng)新和治理體系與能力建設(shè)，更加注重治本與治標、整體推進與重點突破的統(tǒng)一，全面深化縣級公立醫(yī)院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度、監(jiān)管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制；堅持以改革促發(fā)展，加強以人才隊伍為核心的能力建設(shè)，不斷提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

二、改革管理體制

（一）明確功能定位?？h級公立醫(yī)院是公益二類事業(yè)單位，是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。承擔縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓指導，以及部分公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等工作。

（二）建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)。加快推進政府職能轉(zhuǎn)變，積極探索管辦分開的有效形式。合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財務(wù)等方面的責權(quán)關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制，落實縣級公立醫(yī)院獨立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)。推進縣級公立醫(yī)院去行政化，逐步取消醫(yī)院的行政級別，縣級衛(wèi)生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫(yī)院領(lǐng)導職務(wù)。

（三）合理配置資源。2014年底前，國家和?。▍^(qū)、市）制定衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃以及衛(wèi)生資源配置標準，各市（地）要制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，并向社會公布。每個縣（市）要辦好1-2所縣級公立醫(yī)院。按照“填平補齊”原則，繼續(xù)推進縣級醫(yī)院建設(shè)，30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫(yī)院達到二級甲等水平。采取有效措施，鼓勵縣級公立醫(yī)院使用國產(chǎn)設(shè)備和器械。研究完善鼓勵中醫(yī)藥服務(wù)提供和使用的政策，加強縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科基本條件和能力建設(shè)，積極引導醫(yī)療機構(gòu)開展成本相對較低、療效相對較好的中醫(yī)藥診療服務(wù)。嚴格控制縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標準，嚴禁舉債建設(shè)和舉債購置大型醫(yī)用設(shè)備。對超規(guī)模、超標準和舉債建設(shè)的地方和機構(gòu)，嚴肅追究政府和醫(yī)療機構(gòu)負責人的相關(guān)責任。研究制定國有企業(yè)所辦醫(yī)院的改革政策措施。

三、建立科學補償機制

（一）破除以藥補醫(yī)，完善補償機制。縣級公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成政策。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔。各?。▍^(qū)、市）制訂具體的補償辦法，明確分擔比例。中央財政給予補助，地方財政要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入，增加的政府投入要納入財政預(yù)算。充分發(fā)揮醫(yī)療保險補償作用，醫(yī)?；鹜ㄟ^購買服務(wù)對醫(yī)院提供的基本醫(yī)療服務(wù)予以及時補償，縮小醫(yī)?；鹫邇?nèi)報銷比例與實際報銷比例的差距。

（二）理順醫(yī)療服務(wù)價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，綜合考慮取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負擔以及當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平等因素合理調(diào)整價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。提高診療、手術(shù)、護理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項目價格。降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格。鼓勵醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。已貸款或集資購買的大型設(shè)備原則上由政府回購，回購有困難的2015年前限期降低價格。價格調(diào)整政策與醫(yī)保支付政策相互銜接。

（三）落實政府投入責任。縣級人民政府是舉辦縣級公立醫(yī)院的主體，要在嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標準的基礎(chǔ)上，全面落實政府對縣級公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農(nóng)公共服務(wù)等政府投入政策。中央財政和省級財政給予適當補助。落實對中醫(yī)的投入傾斜政策。

四、完善藥品供應(yīng)保障制度

（一）改革藥品集中采購辦法。縣級公立醫(yī)院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以省（區(qū)、市）為單位，按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標采購，同時允許地方根據(jù)實際進行不同方式的探索。進一步增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品招標采購中的參與度；鼓勵跨省聯(lián)合招標采購，保證藥品質(zhì)量安全，切實降低藥品價格，有效遏制藥品購銷領(lǐng)域的腐敗行為和不正之風。對臨床必需但用量小、市場供應(yīng)短缺的藥物，可通過招標采取定點生產(chǎn)等方式確保供應(yīng)。逐步建立基本藥物與非基本藥物采購銜接機制。縣級公立醫(yī)院要按照規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。堅持公開透明、公平競爭，推進高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上陽光采購，縣級公立醫(yī)院和高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)必須通過省級集中采購平臺開展網(wǎng)上交易。在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。加強省級藥品集中采購平臺能力建設(shè)，保障藥品采購工作的實際需要。提高采購透明度，藥品和高值醫(yī)用耗材采購數(shù)據(jù)實行部門和區(qū)域共享。

（二）保障藥品供應(yīng)。藥品配送原則上由中標企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送或直接配送，減少流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序。嚴格采購付款制度，制訂具體付款流程和辦法。無正當理由未能按時付款的，采購機構(gòu)要向企業(yè)支付違約金。省級衛(wèi)生計生和財政部門負責監(jiān)督貨款支付情況，嚴厲查處拖延付款行為。建立全國統(tǒng)一的藥品采購供應(yīng)信息系統(tǒng)，逐步完善低價、短缺藥品的供應(yīng)保障機制。

（三）建立嚴格的誠信記錄和市場清退制度。加強藥品集中采購及配送工作的監(jiān)督管理，建立不良記錄。對采購中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標后拒不簽訂合同，供應(yīng)質(zhì)量不達標藥品，未按合同規(guī)定及時配送供貨，向采購機構(gòu)、縣級公立醫(yī)院和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案并進行處理，由省級衛(wèi)生計生行政部門將違法違規(guī)企業(yè)、法人代表名單及違法違規(guī)情況向社會公布，并在公布后1個月內(nèi)報送國家衛(wèi)生計生委，由其在政務(wù)網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，所有?。▍^(qū)、市）在一定期限內(nèi)不得允許該企業(yè)及其法人代表參與藥品招標采購或配送。違反相關(guān)法律法規(guī)的，要依法懲處。

五、改革醫(yī)保支付制度

（一）深化支付方式改革。在開展醫(yī)保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。嚴格臨床路徑管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？茖W合理確定付費標準，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商機制和風險分擔機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)協(xié)議約定按時足額結(jié)算并撥付資金。

（二）加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約。充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用。利用信息化手段，逐步健全醫(yī)保對醫(yī)務(wù)人員用藥、檢查等醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督。加強對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標的監(jiān)控。

六、深化人事、分配制度改革

（一）合理核定編制。各地可結(jié)合實際研究制訂縣級公立醫(yī)院人員編制標準，合理核定縣級公立醫(yī)院人員編制總量，并進行動態(tài)調(diào)整，逐步實行編制備案制。

（二）改革人事制度。落實縣級公立醫(yī)院用人自主權(quán)，新進人員實行公開招聘。優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，按標準合理配置醫(yī)師、護士、藥師和技術(shù)人員、管理人員以及必要的后勤保障人員。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結(jié)合實際妥善安置未聘人員。完善縣級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員參加社會保險制度，為促進人才合理流動創(chuàng)造條件。

（三）建立適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點，建立公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制。根據(jù)績效考核結(jié)果，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。允許公立醫(yī)院醫(yī)生通過多點執(zhí)業(yè)獲取合規(guī)報酬。

（四）建立科學的績效評價機制。制訂縣級公立醫(yī)院績效考核辦法，將醫(yī)院的公益性質(zhì)、運行效率、群眾滿意度等作為考核的重要指標，考核結(jié)果與醫(yī)保支付、財政補助、工資水平等掛鉤，并向社會公開。把醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度等作為重要指標，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。

七、加強醫(yī)院管理

（一）落實院長負責制。完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度，強化院長任期目標管理，建立問責機制。完善院長激勵和約束機制，嚴禁將院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。加強院長管理能力培訓，探索建立院長任職資格管理制度。

（二）優(yōu)化內(nèi)部運行管理。健全醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制。完善以安全、質(zhì)量和效率為中心的管理制度，加強成本核算，建立健全成本責任制度，強化成本控制意識。嚴格執(zhí)行醫(yī)院財務(wù)會計制度，探索實行總會計師制。健全財務(wù)分析和報告制度，對醫(yī)院經(jīng)濟運行和財務(wù)活動實施會計監(jiān)督，加強經(jīng)濟運行分析與監(jiān)測、國有資產(chǎn)管理等工作。健全內(nèi)部控制制度，建立健全醫(yī)院財務(wù)審計和醫(yī)院院長經(jīng)濟責任審計制度。實施院務(wù)公開，發(fā)揮職工代表大會的作用，加強民主決策，推進民主管理。

（三）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。完善公立醫(yī)院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效。鼓勵探索醫(yī)藥分開的多種形式。鼓勵患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強臨床路徑和診療規(guī)范管理，嚴格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用，加大對異常、高額醫(yī)療費用的預(yù)警和分析。加強醫(yī)療行風建設(shè)，促進依法執(zhí)業(yè)、廉潔行醫(yī)。強化問責制，嚴肅查處工作嚴重不負責任或失職瀆職行為。

八、提升服務(wù)能力

（一）建立適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，到2020年新進入縣級公立醫(yī)院的醫(yī)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。加強縣級公立醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓，研究實施專科特設(shè)崗位計劃，引進急需高層次人才。

（二）推進信息化建設(shè)。在國家統(tǒng)一規(guī)劃下，加快推進縣級醫(yī)藥衛(wèi)生信息資源整合，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障和綜合管理系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息共享。加快縣級公立醫(yī)院信息化建設(shè)，著重規(guī)范醫(yī)院診療行為和提高醫(yī)務(wù)人員績效考核管理能力。充分利用現(xiàn)有資源，開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)試點，推進遠程醫(yī)療服務(wù)。強化信息系統(tǒng)運行安全，保護群眾隱私。

（三）落實支持和引導社會資本辦醫(yī)政策。完善社會辦醫(yī)在土地、投融資、財稅、價格、產(chǎn)業(yè)政策等方面的鼓勵政策，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域。放寬社會資本辦醫(yī)準入范圍，清理取消不合理的規(guī)定，加快落實在市場準入、社會保險定點、重點?？平ㄔO(shè)、職稱評定、學術(shù)地位、醫(yī)院評審、技術(shù)準入等方面對非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等對待政策。支持社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)能力。非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)價。研究公立醫(yī)院資源豐富的縣（市）推進公立醫(yī)院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進社會資本。

九、加強上下聯(lián)動

（一）促進醫(yī)療資源縱向流動。以多種方式建立長期穩(wěn)定的縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、城市醫(yī)院分工協(xié)作機制?？h級公立醫(yī)院要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)幫扶指導和人員培訓，健全向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院輪換派駐骨干醫(yī)師制度，建立長效機制?？刹扇⊥扑]優(yōu)秀管理人才參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選聘等形式，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理水平。全面落實城市三級醫(yī)院對口支援縣級公立醫(yī)院制度，提高縣級醫(yī)院技術(shù)和管理水平。采取政策支持、授予榮譽等措施，引導城市大醫(yī)院在職學科帶頭人、醫(yī)療骨干全職或兼職到縣級公立醫(yī)院工作，并為其長期在縣級公立醫(yī)院工作創(chuàng)造條件。鼓勵已退休的學科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干到縣級公立醫(yī)院服務(wù)。

（二）完善合理分級診療模式。制訂分級診療的標準和辦法，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)制度。建立縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的便捷轉(zhuǎn)診通道，縣級公立醫(yī)院要為基層轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)間的報銷比例差別。完善縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，力爭2015年底實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達到90%左右的目標。

十、強化服務(wù)監(jiān)管

（一）嚴格行業(yè)管理。衛(wèi)生計生行政部門要完善機構(gòu)、人員、技術(shù)、設(shè)備的準入和退出機制。加強縣級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、費用控制、財務(wù)運行等監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)藥費用不合理過快增長。做好醫(yī)療費用增長情況的監(jiān)測與控制，加強對高額醫(yī)療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫(yī)用耗材使用等的回溯檢查力度，及時查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。

（二）發(fā)揮社會監(jiān)督和行業(yè)自律作用。推進醫(yī)院信息公開，定期公開財務(wù)狀況、績效考核、質(zhì)量安全等信息。加強醫(yī)療行業(yè)協(xié)會（學會）在縣級公立醫(yī)院自律管理監(jiān)督中的作用。建立完善醫(yī)務(wù)人員管理信息系統(tǒng)和考核檔案，記錄醫(yī)務(wù)人員各項基本信息、年度考核結(jié)果以及違規(guī)情況等。建立社會監(jiān)督評價體系，充分聽取社會各方面意見。改革完善醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)、安全和服務(wù)評估認證制度。探索建立第三方評價機制，全面、客觀地評價醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、行風建設(shè)等。

（三）促進醫(yī)患關(guān)系和諧。強化醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)教育，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。加強輿論宣傳和引導，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。加強醫(yī)療糾紛調(diào)處，完善第三方調(diào)解機制，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。依法維護正常的醫(yī)療服務(wù)秩序，嚴厲打擊傷害醫(yī)務(wù)人員和“醫(yī)鬧”等違法犯罪行為。積極發(fā)展醫(yī)療責任保險和醫(yī)療意外保險，探索建立醫(yī)療風險共擔機制。

十一、加強組織實施

（一）編制行動計劃。2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開。制定縣級公立醫(yī)院綜合改革任務(wù)具體分工方案，進一步細化分解改革任務(wù)，落實牽頭部門和進度安排，明確時間表、路線圖，切實抓好組織實施。

（二）落實相關(guān)責任。各地、各有關(guān)部門要建立工作推進機制，嚴格落實責任制?？h級人民政府是改革實施主體，要落實責任、健全制度，切實做好實施工作。各省（區(qū)、市）深化醫(yī)改領(lǐng)導小組要建立督促檢查、考核問責機制，確保綜合改革的各項舉措落到實處。國務(wù)院深化醫(yī)改領(lǐng)導小組辦公室要會同有關(guān)部門制訂縣級公立醫(yī)院綜合改革效果評價指標體系，加強跟蹤評估，對縣級公立醫(yī)院改革行動計劃進展情況進行專項督查，定期考核，適時通報?？己私Y(jié)果與中央財政補助資金掛鉤。

（三）做好宣傳培訓。開展對各級政府和相關(guān)部門領(lǐng)導干部的政策培訓，加強政策解讀。深入細致做好醫(yī)務(wù)人員的宣傳動員，充分發(fā)揮其改革主力軍作用。大力宣傳改革進展成效和典型經(jīng)驗，開展輿情監(jiān)測，及時解答和回應(yīng)社會各界關(guān)注的熱點問題，合理引導社會預(yù)期。

《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》政策解讀材料 意見全文

2014年3月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家衛(wèi)生計生委、財政部、中央編辦、國家發(fā)展改革委和人力資源社會保障部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號，以下簡稱《意見》）。國家衛(wèi)生計生委有關(guān)負責人回答了記者提問。

一、為什么要制訂出臺《意見》？

答：縣級公立醫(yī)院改革是全面推進公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。黨的十八屆三中全會提出，加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。今年政府工作報告明確提出了推動醫(yī)改向縱深發(fā)展的要求，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到1000個縣，覆蓋農(nóng)村5億人口。可以說，黨中央、國務(wù)院對縣級公立醫(yī)院改革既指明了方向，作出了新的部署，提出了新的要求。同時也要看到，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點已經(jīng)1年多了，各地在試點中既積累了豐富經(jīng)驗，也發(fā)現(xiàn)了一些新情況、新問題，總結(jié)經(jīng)驗，完善政策，確保改革沿著正確的道路向前推進，成為一項迫在眉睫的任務(wù)。因此，為更好地貫徹落實中央決策部署，進一步完善頂層設(shè)計，加快改革步伐，鞏固擴大改革成效，國家衛(wèi)生計生委等五部門在總結(jié)第一批縣級公立醫(yī)院改革試點經(jīng)驗、深入調(diào)研、聽取意見的基礎(chǔ)上，制訂出臺本《意見》。

二、加快推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意義是什么？

縣級公立醫(yī)院是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，加快推進其綜合改革主要有三個方面的考慮：一是縣級公立醫(yī)院承擔縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員培訓指導，以及部分公共衛(wèi)生服務(wù)、自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置等工作，是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。據(jù)2012年統(tǒng)計，全國共有5327個縣級公立醫(yī)院，編制人數(shù)132萬人，編制床位132萬張，為9億多縣域居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，占全國居民總數(shù)70%以上。二是有利于鞏固擴大基層醫(yī)改成效。前一段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革取得了很大成效，服務(wù)能力明顯提高。縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在業(yè)務(wù)管理、技術(shù)指導、人員培訓、雙向轉(zhuǎn)診等方面存在著密切的關(guān)系。如果縣級公立醫(yī)院改革不到位，可能會對基層運行新機制產(chǎn)生影響。三是可以為拓展深化城市公立醫(yī)院改革打好基礎(chǔ)。一方面縣級公立醫(yī)院改革取得突破后，可以為城市公立醫(yī)院改革積累經(jīng)驗，另一方面可以把大量病人留在基層，為城市公立醫(yī)院改革騰出空間?；谶@些考慮，“十二五”期間決定把縣級公立醫(yī)院改革作為重中之重，放在突出位置，加快推進縣級公立醫(yī)院綜合改革工作。

三、縣級公立醫(yī)院綜合改革的總體要求和重點任務(wù)是什么？

答：《意見》提出“兩個堅持”和“三個更加注重”：堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)；更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革；更加注重體制機制創(chuàng)新、治理體系與能力建設(shè)，推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；更加注重治本與治標相結(jié)合，整體推進與重點突破的統(tǒng)一。要求以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面推進管理體制、治理機制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫(yī)保制度、監(jiān)管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。同時，以改革促發(fā)展，加強以人才隊伍為核心的能力建設(shè)，不斷提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

下一步將在第一批311個試點縣基礎(chǔ)上新增700個縣推進縣級公立醫(yī)院綜合改革，重點推進公立醫(yī)院規(guī)劃布局調(diào)整，建立科學補償機制，理順醫(yī)療服務(wù)價格，改革醫(yī)保支付方式，完善縣級公立醫(yī)院藥品采購機制，建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，建立適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)機制，健全分級診療體系，加強行業(yè)監(jiān)管等。

四、《意見》提出了哪些新的改革舉措？

2012年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》（國辦發(fā)〔2012〕33號），啟動第一批縣級公立醫(yī)院改革試點工作?！兑庖姟肥窃诳偨Y(jié)第一批縣級公立醫(yī)院改革試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出的，特別強調(diào)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。對前期改革實踐中證明行之有效的措施予以保留；對之前未明確的改革措施進一步細化、具體化，使其更具可操作性；對于改革過程中發(fā)現(xiàn)的新問題、新要求，提出有針對性的改革措施。比如，結(jié)合各試點縣的改革經(jīng)驗，價格調(diào)整的原則在“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的基礎(chǔ)上，增加了“有升有降、逐步到位”；針對藥品采購中存在的問題，借鑒基層藥品集中采購的有益經(jīng)驗，提出以省（區(qū)、市）為單位按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標采購；結(jié)合十八屆三中全會中精神的要求，明確提出推進縣級公立醫(yī)院去行政化，建立適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)和人事薪酬制度，完善合理分級診療模式等。此外，《意見》對組織實施工作也提出了具體、明確的要求，各地要按照2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開的時間節(jié)點，制定縣級公立醫(yī)院綜合改革任務(wù)具體分工方案。

五、破除以藥補醫(yī)后，如何建立科學補償機制？

答：縣級公立醫(yī)院綜合改革自2012年開始試點以來，除國家確定的311個試點縣外，各?。▍^(qū)、市）還有454個縣市取消藥品加成，取得了一定的成效和經(jīng)驗。根據(jù)試點經(jīng)驗，《意見》提出縣級公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。取消藥品加成后縣級公立醫(yī)院減少的合理收入，主要通過調(diào)整價格、增加投入和醫(yī)院控制成本等多方共擔：一是調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理調(diào)整價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。提高診療、手術(shù)、護理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項目價格。降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格。同時，調(diào)價方案要綜合考慮取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負擔以及當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平等因素。二是增加政府投入。中央政府給予補助，地方財政要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，切實加大投入。三是醫(yī)院加強核算，節(jié)約運行成本。

六、如何發(fā)揮醫(yī)保對縣級公立醫(yī)院改革的激勵和約束作用？

答：2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標準將達到人均320元，隨著基本醫(yī)保覆蓋面、保障水平的不斷提高，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用的重要性不斷增強?！兑庖姟诽岢?，一方面，深化支付方式改革，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。嚴格臨床路徑管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?？茖W合理確定付費標準，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間談判協(xié)商機制和風險分擔機制。另一方面，利用信息化手段，逐步健全醫(yī)保對醫(yī)務(wù)人員用藥、檢查等醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督。加強對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標的監(jiān)控。

七、為什么要完善藥品集中采購制度？

完善縣級公立醫(yī)院藥品集中采購制度，一是可以降低虛高的價格，通過價格競爭和價格談判，“以數(shù)量換價格”，有效降低藥費負擔；二是可以有效遏制藥品購銷領(lǐng)域的不正之風和腐敗行為，從機制上切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品之間的利益鏈條；三是符合國內(nèi)外經(jīng)驗，實行藥品集中采購是大多數(shù)國家的通行做法，我國通過基本藥物集中采購也積累了經(jīng)驗。因此，《意見》提出改革完善藥品集中采購辦法，縣級公立醫(yī)院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以?。▍^(qū)、市）為單位，按照質(zhì)量優(yōu)先、價格合理原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標采購。在藥品配送方面，原則上由中標企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營企業(yè)配送或直接配送，減少流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序。在資金支付方面，省級衛(wèi)生計生和財政部門負責監(jiān)督貨款支付情況，嚴厲查處拖延付款行為。

八、《意見》在人事分配制度改革方面提出哪些舉措？

改革人事分配制度對于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、發(fā)揮其改革主力軍作用有著重要意義，結(jié)合十八屆三中全會提出的“建立適應(yīng)行業(yè)特點的人事薪酬制度”的有關(guān)要求，《意見》提出：一是創(chuàng)新編制管理，在核定縣級公立醫(yī)院人員編制總量基礎(chǔ)上實行動態(tài)管理，逐步實行編制備案制。二是改革人事制度。落實縣級公立醫(yī)院用人自主權(quán)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)。通過全面推行聘用制度和崗位管理制度，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。三是建立適應(yīng)行業(yè)特點的薪酬制度。結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點，建立公立醫(yī)院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制。嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，嚴禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。四是建立科學的績效評價機制，圍繞公益性質(zhì)、運行效率、群眾滿意度考核醫(yī)院，圍繞社會效益和工作效率考核醫(yī)務(wù)人員。

九、《意見》對提升服務(wù)能力提出了哪些措施？

答：《意見》明確提出，以改革促發(fā)展，加強以人才隊伍為核心的能力建設(shè)，不斷提高縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。按照“填平補齊”原則，繼續(xù)推進縣級醫(yī)院標準化建設(shè)，30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫(yī)院達到二級甲等水平。研究完善鼓勵中醫(yī)藥服務(wù)提供和使用的政策，加強縣中醫(yī)院和縣醫(yī)院中醫(yī)科基本條件和能力建設(shè)。具體措施包括：一是建立適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)制度。建立健全住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，到2020年新進入縣級公立醫(yī)院的醫(yī)生必須經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。加強縣級公立醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓，研究實施?？铺卦O(shè)崗位計劃，引進急需高層次人才。二是推進信息化建設(shè)。在國家統(tǒng)一規(guī)劃下，加快推進縣級醫(yī)藥衛(wèi)生信息資源整合。通過建設(shè)縣級公立醫(yī)院信息化規(guī)范醫(yī)院診療行為和提高醫(yī)務(wù)人員績效考核管理能力。開展遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)試點，推進遠程醫(yī)療服務(wù)等。三是落實支持和引導社會資本辦醫(yī)政策。放寬準入范圍，落實對非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等對待政策等。四是落實城市三級醫(yī)院對口支援縣級公立醫(yī)院制度。引導城市大醫(yī)院在職學科帶頭人、醫(yī)療骨干全職或兼職到縣級公立醫(yī)院工作，鼓勵已退休的學科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干到縣級公立醫(yī)院服務(wù)。

十、在縣級公立醫(yī)院綜合改革中，各地、各部門如何更好履行職責？

答：《意見》要求，各地要按照2015年改革全面推開的時間節(jié)點，制定縣級公立醫(yī)院綜合改革任務(wù)具體分工方案，進一步細化分解改革任務(wù)，落實牽頭部門和進度安排，明確時間表、路線圖，切實抓好組織實施。各地、各有關(guān)部門要建立工作推進機制，嚴格落實責任制?？h級人民政府是改革實施主體，要落實責任、健全制度。各省（區(qū)、市）深化醫(yī)改領(lǐng)導小組要建立督促檢查、考核問責機制，確保綜合改革的各項舉措落到實處。有關(guān)部門要加強評估考核，開展專項督查。

十一、第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的主要做法？

答：2012年6月，國家啟動實施第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，各級黨委、政府高度重視，加強領(lǐng)導，強化責任，制定實施方案，積極推動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作。主要做法是：一是在落實政府對縣級公立醫(yī)院辦醫(yī)責任方面，各級政府積極調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，加大財政投入。2012年311個國家試點縣政府衛(wèi)生投入共計達518.2億元，較2011年增長了28.0%，占當年財政支出的比重達到6.24%。二是在取消藥品加成，改革補償機制方面，國家確定的311個試點縣有299個取消了15%的藥品加成。各地在取消15%的藥品加成后，對縣級公立醫(yī)院減少的收入主要有三種補償模式：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和增加財政投入“雙管齊下”補償、通過增加財政投入予以補償、單純通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格予以補償。三是在改革人事分配制度方面，各地開展了重新核定編制，推行聘用制和崗位管理制度，深化收入分配制度改革。四是在改革藥品采購供應(yīng)機制方面，主要是安徽省借鑒基層基本藥物采購經(jīng)驗，以省為單位實行招采合一、量價掛鉤、雙信封制等措施，其他省份仍然按照《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2010〕64號）開展集中招標采購。五是在加強醫(yī)院治理方面，各地在落實醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)，建立縣級公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部運行機制等方面進行了積極探索。六是在在完善醫(yī)保付費方式方面，311個試點縣都不同程度推行了基本醫(yī)保付費方式改革，主要措施是推行按病種、按人頭、按服務(wù)單元付費。七是在加強縣級公立醫(yī)院人才隊伍建設(shè)方面，圍繞吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在職稱評定、住房福利、非物質(zhì)榮譽、職業(yè)發(fā)展等方面制定鼓勵性政策。

此外，部分地區(qū)還積極推動建立縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制，強化對縣級公立醫(yī)院的監(jiān)管，開展第三方滿意度評價，改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

十二、縣級公立醫(yī)院綜合改革試點已經(jīng)取得了哪些成效？

答：總體來看，各試點縣通過一年多的探索，改革取得了一定進展和階段性成效：一是破除以藥補醫(yī)的共識逐步形成。除國家確定的311個試點縣外，各省（區(qū)、市）還選擇了454個縣市取消藥品加成。二是藥品收入占醫(yī)院總收入比例下降明顯。在752家試點的縣級公立醫(yī)院中有38家在2011年末取消藥品加成，這38家醫(yī)院藥品收入占比從2011年的42.7%下降到2012年的38.1%。三是各地在體制機制改革方面的有益探索，為完善縣級公立醫(yī)院改革政策奠定了基礎(chǔ)。四是縣域醫(yī)療服務(wù)水平整體得到提升,縣級公立醫(yī)院與基層的聯(lián)動進一步加強，龍頭作用逐步顯現(xiàn)。五是人民群眾得到了一定實惠。取消藥品加成后，各試點縣次均門診費用和人均住院費用總體上得到一定控制，增長率低于改革之前。實踐證明，改革試點總體方向正確，政策基本符合實際，基本路子逐漸形成，以藥補醫(yī)機制開始破除，新的補償機制初步建立，人事制度、收入分配等方面改革進一步深化，實現(xiàn)了改革的預(yù)期目的，為下一步全面推開打下了基礎(chǔ)。