在很多醫(yī)生眼中，“看病難、看病貴”并非是目前醫(yī)療領(lǐng)域的最大問題，恰恰是過度醫(yī)療，反映了目前醫(yī)療問題的癥結(jié)所在。

“看病貴和過度醫(yī)療是兩個(gè)概念。看病貴可能還體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值，而過度醫(yī)療則完全是病人多負(fù)擔(dān)的成本。”9月4日，北京市煤炭總醫(yī)院鄭山海醫(yī)生表示。

表面上看，醫(yī)生開出大處方、進(jìn)行多余檢查等行為與其個(gè)人利益直接掛鉤，但背后的制度藩籬卻遠(yuǎn)不止這么簡(jiǎn)單。

現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制使醫(yī)生能在其中“游刃有余”地進(jìn)行過度醫(yī)療，“大診斷”、“大醫(yī)療”已經(jīng)不是個(gè)別醫(yī)生的不良行為，而是普遍現(xiàn)象。

更糟糕的是，現(xiàn)在看來這種制度上的漏洞和缺失完全無法避免。

規(guī)則反成無形枷鎖

提到過度醫(yī)療，很多人都認(rèn)為醫(yī)生在其中獲得了不菲的利益。

一位知情人士向記者透露：“以北京為例，一般三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生，比較厲害的每月開藥回扣在五六萬元左右。我在交流中了解到，有一家三甲醫(yī)院，某醫(yī)生開藥回扣為每月10萬。”

現(xiàn)實(shí)的確如此，每個(gè)醫(yī)院都會(huì)有一些“有本事”的醫(yī)生，而且他們可以做到“行為完全在規(guī)則范圍之內(nèi)”。

但有的時(shí)候，醫(yī)生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現(xiàn)在醫(yī)院都會(huì)要求有醫(yī)藥比例，也就是藥品占總的醫(yī)療金額之比。北京的三級(jí)醫(yī)院雖然沒有硬性規(guī)定，但一般要求醫(yī)藥比在50%以下，即藥品價(jià)格不超過總金額的一半。”

這條無形的枷鎖迫使醫(yī)生改變行醫(yī)規(guī)則。例如普通感冒，如果開10塊錢的藥就能治好，但在這個(gè)病人身上，藥價(jià)就占到了總醫(yī)療金額的100%。為了達(dá)到“50%以下”這條紅線，很多醫(yī)生不得不多開出30塊錢的檢查費(fèi)，使藥費(fèi)比例降為25%。

由于醫(yī)保對(duì)支付總額并沒太多限制，只是卡著藥費(fèi)的比例，所以很多醫(yī)生都會(huì)用“湊數(shù)”的方式來滿足要求。

一個(gè)“笑中帶淚”的例子是：一些醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）要求病人每天都要抽血做化驗(yàn)，一個(gè)星期的抽血量相當(dāng)于獻(xiàn)了一次血，本來就身患重病的病人甚至因此得了貧血癥。而這種化驗(yàn)并不是必需的，醫(yī)院只是為了達(dá)到所謂的醫(yī)藥比。

對(duì)于醫(yī)生的大處方，醫(yī)保部門也有控制支付的手段。一個(gè)常用做法是限制藥品的用途，規(guī)定某類藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫(yī)院的軟件平臺(tái)中去。例如治療一個(gè)感冒病人，醫(yī)生無法在軟件系統(tǒng)中開出心腦血管用藥。

但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見過一個(gè)病例，上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來，這是為了多開藥。”

普通感冒患者的癥狀為“上呼吸道感染”，但如果多列上“支氣管炎”，醫(yī)生就能多開出很多種藥。有的病人表現(xiàn)癥狀為“心肌缺血”，醫(yī)生只要診斷為“冠心病”，開藥選擇面就會(huì)大很多。

遺憾的是，醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)和醫(yī)保部門無法對(duì)醫(yī)生的診斷細(xì)節(jié)進(jìn)行考察，也就無法規(guī)避這種不規(guī)范的診斷行為。

“甚至現(xiàn)在被提倡的‘按病種付費(fèi)’也沒法根治這一現(xiàn)象。”上述人士認(rèn)為，“每個(gè)病種的費(fèi)用確定好之后，對(duì)病種的決定權(quán)還是在醫(yī)生手上。負(fù)責(zé)支付的醫(yī)保部門不懂、不敢，也不愿摳這些細(xì)節(jié)，最終還是成為形式主義。”

不懂和不敢，是指醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)生診斷方案的鑒別能力有限，畢竟醫(yī)生對(duì)疾病更有發(fā)言權(quán)；不愿，則是醫(yī)保部門本身也存在部門利益。“大量藥品能夠進(jìn)入醫(yī)保支付，和企業(yè)背后的活動(dòng)密不可分?？ǖ锰溃瑢?duì)醫(yī)保部門自己也不好。”

績(jī)效導(dǎo)向：醫(yī)院“嫌貧愛富”

除了醫(yī)生的“私利”之外，醫(yī)院的“公利”也同樣導(dǎo)致過度醫(yī)療的泛濫。

上述人士介紹說：“我所在的醫(yī)院，每個(gè)科室主任都有業(yè)績(jī)的要求。當(dāng)然在年終述職時(shí)，病床使用率、就診人數(shù)等還是主要的考核指標(biāo)。但醫(yī)院會(huì)要求各科室業(yè)績(jī)每年都有增長(zhǎng)，否則第二年科室主任的位置就難保了。”

院長(zhǎng)們的業(yè)績(jī)壓力來源于醫(yī)院的開支。我國(guó)的公立醫(yī)院雖然屬于國(guó)家補(bǔ)貼的對(duì)象，但實(shí)際補(bǔ)貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：“我們醫(yī)院拿到的政府補(bǔ)貼大概只占到醫(yī)生工資的10%，而且數(shù)額上已經(jīng)多年沒有變動(dòng)過。”

剩余的90%工資從哪里來？當(dāng)然要從醫(yī)院盈利中來。因此，“績(jī)效”成為擺在醫(yī)院院長(zhǎng)面前最頭疼的一件事。

鄭山海介紹：“現(xiàn)在各醫(yī)院都在縮減兒科的規(guī)模，因?yàn)椴粧赍X。一般小孩生病，父母肯定希望去大的?？漆t(yī)院，而不是普通醫(yī)院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫(yī)院，一般醫(yī)院很少。”

在眾多醫(yī)生眼中，醫(yī)院更像一個(gè)企業(yè)，圍繞績(jī)效做足文章，盡管醫(yī)院的績(jī)效從來不擺在臺(tái)面上談。據(jù)記者多方了解，北京天壇、宣武等三甲醫(yī)院，每年的藥品銷售額在10億元以上，三乙醫(yī)院保守估計(jì)也超過2億。

績(jī)效導(dǎo)向的另一個(gè)結(jié)果是醫(yī)院“嫌貧愛富”，更愿意接收自費(fèi)病人。2012年末，北京協(xié)和醫(yī)院等傳出拒收醫(yī)保病人的消息，隨后北京市衛(wèi)生局就對(duì)此澄清。不過多位被訪醫(yī)生表示，醫(yī)保額度用完后，的確會(huì)有拒收病人的現(xiàn)象發(fā)生。

“北京的醫(yī)保基金相對(duì)較多，因?yàn)閬碜酝馐〉淖再M(fèi)病人多，各醫(yī)院其實(shí)都很有錢。”上述人士表示，“但每到年底，的確會(huì)有醫(yī)保額度支付已滿的情況。這時(shí)持醫(yī)保的病人就無法享受報(bào)銷，醫(yī)院不愿墊付的話，可能就會(huì)拒收。”

北京的醫(yī)保報(bào)銷比例為90%，即滿足條件的患者只需支付10%。但如果醫(yī)保無法報(bào)銷，病人付了10%之后，剩下的90%就要由醫(yī)院承擔(dān)。

對(duì)此，鄭山海表示：“事實(shí)上超過報(bào)銷額度后醫(yī)保仍然會(huì)支付，只不過醫(yī)院需要承擔(dān)10%，醫(yī)保支付80%。這時(shí)候就看各醫(yī)院的實(shí)力了，大醫(yī)院還是愿意接病人的。”

只要有足夠的病人，即使自掏10%的腰包，醫(yī)院還是能夠通過“向醫(yī)保要效益”的方式獲利，更何況還有一部分自費(fèi)病人。在績(jī)效這根指揮棒下，醫(yī)院多開藥、多做檢查成為必然的選擇。

民營(yíng)醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)壓力方面表現(xiàn)更為明顯。有的民營(yíng)醫(yī)院明確要求醫(yī)生“必須在每個(gè)病人身上賺出1000塊錢來”，同時(shí)許諾醫(yī)生高額的提成。因此部分民營(yíng)醫(yī)院的診療和藥品費(fèi)用要遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院。

整治與掣肘：無效的制度設(shè)計(jì)

要想杜絕過度醫(yī)療的現(xiàn)象，制度設(shè)計(jì)上并非沒有可能。

鄭山海表示：“以過度檢查為例，國(guó)外對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備會(huì)考核其檢出陽性率，即通過檢查，是否查出疾病。如果陽性率過低，說明醫(yī)生的診斷水平有問題。”

國(guó)內(nèi)有一些省份早在2006年就對(duì)陽性率有過明確要求，但在執(zhí)行方面顯然力度不夠。陽性率也沒有成為考核醫(yī)生的必要指標(biāo)。

同樣，導(dǎo)管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應(yīng)規(guī)范。各醫(yī)院規(guī)定這類高值耗材必須通過招標(biāo)后，由設(shè)備科統(tǒng)一采購(gòu)。但在實(shí)際治療中，醫(yī)生往往更愿意從經(jīng)銷商手中直接拿貨，跳過醫(yī)院設(shè)備科這一環(huán)節(jié)。

“高值耗材利潤(rùn)很高，進(jìn)醫(yī)院設(shè)備科需要打點(diǎn)一番，醫(yī)生使用也會(huì)有回扣。有的醫(yī)生不愿意看到設(shè)備科‘雁過拔毛’，因此直接找經(jīng)銷商拿貨。”上述人士表示。

更重要的是，高值耗材的使用往往沒有規(guī)律，設(shè)備科如果采購(gòu)過多而一時(shí)用不掉，在賬面上會(huì)對(duì)醫(yī)院業(yè)績(jī)?cè)斐捎绊懀院芏噌t(yī)院對(duì)醫(yī)生私下采購(gòu)的行為也不加以限制。這一做法帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不過為了追求業(yè)績(jī)，醫(yī)院甚至愿意在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)花錢息事寧人。

另外，在對(duì)醫(yī)生和科室的考核上，學(xué)術(shù)委員會(huì)疏于對(duì)診斷細(xì)節(jié)、用藥規(guī)范等方面的要求，也是制度執(zhí)行的漏洞之一。在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不規(guī)范診斷的行為，輕則解除勞動(dòng)合同，重則撤銷其行醫(yī)資格。國(guó)內(nèi)的懲戒力度顯然不足。

醫(yī)保部門同樣是規(guī)范診斷行為的一面屏障，拒絕為錯(cuò)誤的診斷買單，亦能帶動(dòng)整個(gè)行業(yè)風(fēng)氣。可惜的是，這些門檻沒有一道起到應(yīng)有的效果。

上述人士認(rèn)為：“現(xiàn)在的情況是，過度醫(yī)療沒有給醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠帶來任何壞處，反而都是好處。對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的考核制度上，過度強(qiáng)調(diào)對(duì)漏診的處罰，卻不抓大檢查、大診斷，這種政策傾向使得過度醫(yī)療之風(fēng)有增無減。”

中國(guó)人情社會(huì)的觀念同樣影響嚴(yán)格制度的落實(shí)。目前醫(yī)保支付系統(tǒng)有一定的監(jiān)測(cè)功能，某類藥品處方數(shù)異常時(shí)，醫(yī)保部門會(huì)拒絕為其支付。“但這種時(shí)候只要醫(yī)院院長(zhǎng)去打個(gè)招呼，一般就能通過。”各醫(yī)院的學(xué)術(shù)委員會(huì)在評(píng)價(jià)醫(yī)生時(shí)，同樣也面臨類似的問題，無法做到完全客觀。

整治過度醫(yī)療是一個(gè)龐大的系統(tǒng)性工作。有學(xué)者建議，可以從公開醫(yī)院用藥和經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)入手，通過行業(yè)和公眾的監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)逐步完善。“不過現(xiàn)在看來，這樣的數(shù)據(jù)庫(kù)即使在行業(yè)內(nèi)都無法實(shí)現(xiàn)小范圍的公開。”鄭山海遺憾地表示。