合理用藥原則

　　世界衛(wèi)生組織強調(diào)，合理用藥有五個正確：正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時間、正確的給藥途徑、給予正確的患者。合理用藥應(yīng)從用藥過程和用藥結(jié)果兩方面進行考慮。

　　用藥過程是合理用藥的一個重要方面，要想達到合理用藥的目的，就要考慮用藥的適當性。最基本的要求是：“五個適當”。

　　適當?shù)乃幬?nbsp; 選擇的藥物最適合治療某一患者的這種疾病。正確選藥是合理用藥的首要環(huán)節(jié)，在治療過程中至關(guān)重要：

　　根據(jù)疾病與患者的機體條件，選出最適當?shù)乃幬?，使藥物的藥效效?yīng)和藥動學特點都能滿足治療的需要。

　　要注意藥物與機體及藥物之間的相互作用，最大限度地發(fā)揮其作用。

　　多種藥物聯(lián)用時，選擇適當?shù)暮喜⒂盟幍钠贩N和方式。

　　對于小兒、老年人等特殊人群，應(yīng)對患者生理、病理情況結(jié)合藥物綜合考慮，審慎選藥。

　　適當?shù)膭┝?nbsp; 劑量恰當是指藥物治療時，使其在最小的毒副作用下發(fā)揮最佳療效。要求我們必須強調(diào)個體化給藥原則。對于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當按實際體重和肝腎功能計算出合適的給藥劑量。有些藥物還應(yīng)精心設(shè)計適當?shù)某跏紕┝亢途S持劑量，密切觀察患者的用藥反應(yīng)，及時調(diào)整給藥劑量。

　　適當?shù)臅r間  藥動學研究動態(tài)地揭示出，藥物進入人體后存在著顯著的“時——效”或“時——量”關(guān)系。因此，制定合理的給藥方案，必須設(shè)計適當?shù)慕o藥時間和間隔時間，以保證血藥濃度的坪值上限不高于出現(xiàn)毒性的濃度水平，下限不低于有效濃度水平，在最佳時間發(fā)生預(yù)期的作用，盡快控制病情。

　　有這樣一個實例，一個嬰兒腹瀉，伴有膿血便，經(jīng)化驗和細菌培養(yǎng)證實是細菌性痢疾，醫(yī)生給予磺胺等藥物治療，同時使用乳酶生和復(fù)合維生素B。從診斷和治療用藥看，并沒有什么明顯的錯誤，但由于在給藥時，沒有告訴患者家屬，磺胺與乳酶生應(yīng)間隔一定時間服用，結(jié)果因乳酶生被磺胺殺滅，而未能發(fā)揮正常的藥理作用。而磺胺也因耗損在殺滅乳酶生上，降低了它自身的藥物濃度，使一個本來很快可以控制的嬰兒腹瀉遷延達40天之久。要不是后來發(fā)現(xiàn)并加以糾正，還可能導(dǎo)致更為嚴重的后果。

　　適當?shù)耐緩?nbsp; 正確的給藥途徑是合理用藥的一個重要組成部分，直接關(guān)系到患者用藥的依從性。不同的藥物具有不同的藥效學和藥代學的特點，不同的用藥途徑也各有利弊，用藥方式的簡便對于一些特殊病人群來說尤其重要。同一藥物的不同制劑和不同給藥途徑，會引起不同的藥物效應(yīng)。比如，硫酸鎂注射給藥產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，而口服給藥則導(dǎo)瀉。由此可見，給藥途徑與藥物治療效果有很密切的關(guān)系。

　　適當?shù)幕颊?nbsp; 強調(diào)用藥必須考慮用藥對象的生理狀況和疾病情況，首先遵循對癥用藥的原則，區(qū)別對待。對特殊患者，如老人、兒童、妊娠和哺乳期婦女、肝腎功能不良、過敏性體質(zhì)和遺傳缺陷患者，要充分考慮其用藥禁忌。對一般患者，也要考慮其個體差異，不能按一種治療方案實施。

　　合理用藥的另一方面考慮因素是用藥結(jié)果，從安全性、有效性、經(jīng)濟性三個方面進行考慮。

　　安全性是合理用藥的前提  發(fā)生在20世紀60年代的“反應(yīng)停”事件，是典型的藥物導(dǎo)致胎兒畸形的例子；2006年5月，黑龍江省齊齊哈爾市第二制藥有限公司生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液” 事件；2006年8月，安徽華源藥業(yè)的九個批號的“欣弗”克林霉素注射液使患者發(fā)生不良反應(yīng)，同樣造成患者死亡。

　　這些事件都提示我們，保證安全性是合理用藥的基本前提。一般情況下，應(yīng)按照規(guī)定的劑量嚴格用藥，特別是對于毒、麻、精神藥品都有其極量限定。對于一些毒副作用大，治療指數(shù)小的藥物，必須強調(diào)因人而異的個體化給藥方案。特殊情況和特殊患者還要特別考慮。

　　有效性是用藥的首要目標  人們使用藥物，就是要通過藥物的作用達到預(yù)期的目的。不同的藥物用于不同的目的，其有效性的外在表現(xiàn)不盡相同。判斷藥物有效性的指標有多種，臨床常見的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、無效率等，預(yù)防用藥有疾病發(fā)生率、降低死亡率等。

　　經(jīng)濟性強調(diào)以盡可能低的治療成本取得較高的治療效果  應(yīng)避免浪費，合理控制有限的醫(yī)療資源，以減輕患者及社會的負擔。

　　不合理用藥的表現(xiàn)

　　不合理用藥是相對于合理用藥而言的，現(xiàn)實中，不合理用藥現(xiàn)象屢見不鮮，輕者給患者帶來不適，嚴重者甚至釀成藥療事故，為了更好地實現(xiàn)合理給藥，要對不合理給藥的情況加以了解。

　　濫用或盲目應(yīng)用抗菌藥  人們在很多無指征使用抗菌藥的情況下，濫用抗菌藥，或在術(shù)后等情況下長期使用抗菌藥，這樣造成了耐藥菌大量繁殖和各種不良反應(yīng)。“超級細菌”等的出現(xiàn)，已經(jīng)使人們在與細菌的斗爭中面臨窘境。

　　選用藥物不當  指患者存在用藥病癥，但選用的藥物不對癥，對特殊患者有用藥禁忌或者合并用藥配伍失當?shù)取?/p>

　　用藥量不足  包括劑量太小和療程不足，多發(fā)生在因畏懼藥物不良反應(yīng)，預(yù)防用藥，或以為病情減輕過早停藥的情況下。如阿莫西林膠囊，成人3次/天，一次0．25克，藥物濃度達不到有效血藥濃度，從而起不到治療的效果。

　　用藥過量或過分  給患者使用了對癥的藥物，但劑量過大或者時間過長；給輕癥患者用重藥、聯(lián)合用藥過多等。醫(yī)生在使用藥物時不知道其藥物劑量，或者是在用藥時未對患者的生理、病理情況具體化（兒童、老人、肝腎功能不全、孕婦）。老年人一般用藥以成人的2/3～3/4為宜；兒童則應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量、體表面積使用。

　　不合理的藥理配伍  藥物的理化性質(zhì)不同，配伍后會影響藥物的穩(wěn)定性和療效。例如維生素C與核黃素配伍，維生素C具有較強的還原性，核黃素為兩性化合物，其氧化性大于還原性。二者同服產(chǎn)生氧化——還原反應(yīng)。維生素C使核黃素因被破壞而失效。稀釋液選擇不合理：有的醫(yī)生用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，屬于不合理用藥。此類藥物在近中性溶媒中穩(wěn)定性好，所以注射用水或0.9%氯化鈉是理想的溶媒，在偏酸性或偏堿性溶媒中均不穩(wěn)定。特殊情況例外，如某些心功能不全患者，為避免誘發(fā)心衰，可用葡萄糖做溶媒，須在2小時內(nèi)滴注完畢。

　　不適當?shù)暮喜⒂盟?，會發(fā)生不良的藥物相互作用  不是根據(jù)治療需要和藥物特性設(shè)計合理給藥方案，無必要或不適當?shù)睾喜⑹褂枚喾N藥物，致使發(fā)生不良反應(yīng)或藥源性疾病。

　　速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯類藥物，β-內(nèi)酰胺屬繁殖期殺菌藥，作用機制在于干擾細菌粘肽的合成，使細菌細胞壁缺失，細胞液泄出而死亡，對繁殖期的細菌有強大的殺菌作用。大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氯霉素、林可霉素，為速效抑菌藥，可抑制細菌蛋白的合成，使細菌由繁殖期進入靜止期，從而減弱β-內(nèi)酰胺的殺菌作用。但近來有報道，β-內(nèi)酰胺+大環(huán)內(nèi)酯類藥物二者在治療非典型肺炎上有明顯的作用，在這種情況下，建議如果確實要聯(lián)用，首先使用殺菌藥，然后使用抑菌藥，即在輸液的前后順序上要注意。

　　中、西藥的不合理應(yīng)用  通常認為中藥沒有副作用，其實中藥與西藥配伍禁忌的情況很多，如洋地黃類藥物不宜與麻黃聯(lián)用，因麻黃的主要成分麻黃堿具有興奮心臟的α受體和β受體的作用，可增強洋地黃強心苷的作用和毒性等。中藥與西藥配伍在化學方面可能發(fā)生中和反應(yīng)、絡(luò)舍反應(yīng)等。