應(yīng)有之義 疑惑猶存

《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》近日公布，標(biāo)志著中國(guó)的全民醫(yī)保在實(shí)現(xiàn)基本全覆蓋的基礎(chǔ)上，正向廣度和深度推進(jìn)，但如何做好大病醫(yī)保，還有一些問題值得探討。

應(yīng)有之義

對(duì)全民醫(yī)保水平的衡量可以分三個(gè)維度，一是覆蓋率，也就是參保者占總?cè)丝诘谋壤欢菆?bào)銷范圍，也就是參保者可以報(bào)銷的藥物和服務(wù)項(xiàng)目；三是報(bào)銷比例，也就是可報(bào)銷的服務(wù)和藥物費(fèi)用中保險(xiǎn)支付的比例。

覆蓋率可以說是全民醫(yī)保的廣度，報(bào)銷范圍和比例可以說是全民醫(yī)保的深度。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相繼推出，尤其是新醫(yī)改三年來的大力推進(jìn)，我國(guó)基本醫(yī)保的覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上，可以說實(shí)現(xiàn)了基本全覆蓋。但是由于籌資水平還比較低，尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，雖然政策報(bào)銷比例在逐漸提高，但是實(shí)際的報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例還比較低，一旦罹患重大疾病，發(fā)生高額的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人和家庭都將面臨極大的困難。這種“巨災(zāi)性醫(yī)療支出”，仍然是“因病致貧、因病返貧”的重要原因。因此，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上推出大病醫(yī)保，是醫(yī)改推進(jìn)的應(yīng)有之義。不管各地的改革方案將會(huì)如何制定、如何推進(jìn)，這一文件的出臺(tái)，說明政府要在制度設(shè)計(jì)上彌補(bǔ)基本醫(yī)保的不足，以減輕民眾的“巨災(zāi)性疾病負(fù)擔(dān)”。

疑惑猶存

但有幾個(gè)問題需要思考。首先是用什么資金購買大病醫(yī)保或設(shè)立大病醫(yī)?；稹，F(xiàn)在來看，用個(gè)人賬戶的資金（如鎮(zhèn)江用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶部分資金），或者用醫(yī)保基金結(jié)余（如江蘇太倉用基本醫(yī)保的結(jié)余資金購買大病醫(yī)保），都是提高現(xiàn)有資金使用效率的方式，并不會(huì)影響原有的基本醫(yī)保水平。個(gè)人賬戶資金大量結(jié)余，資金使用效率低，政府又不能直接統(tǒng)籌這部分資金，而用于購買大病補(bǔ)充保險(xiǎn)或者設(shè)立大病專項(xiàng)基金，是一種比較容易讓參保者接受的方式?；踞t(yī)?；鸾Y(jié)余過多，也說明使用效率低，用這部分資金購買大病補(bǔ)充保險(xiǎn)或設(shè)立大病專項(xiàng)基金，比根據(jù)結(jié)余情況對(duì)參保者進(jìn)行“二次補(bǔ)償”，更規(guī)范化、制度化。

但如果直接用基本醫(yī)?；鸬囊徊糠仲徺I大病補(bǔ)充保險(xiǎn)或設(shè)立大病專項(xiàng)基金（這跟使用醫(yī)保結(jié)余，在制度上有本質(zhì)的差異），就得權(quán)衡基本醫(yī)保和大病醫(yī)保的比例。如果不增加籌資水平，而醫(yī)?；鸬某刈邮枪潭ǖ?，如果分流出去一部分，是不是會(huì)擠占基本醫(yī)保報(bào)銷的額度？如果基本醫(yī)療報(bào)銷因此縮水了，沒有得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膮⒈Ｕ咭矔?huì)產(chǎn)生不滿。中國(guó)目前的基本醫(yī)保制度，尤其是這次文件涉及的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，就是從大病醫(yī)保、住院醫(yī)保做起，然后擴(kuò)張到普通門診報(bào)銷，其原因就是門診報(bào)銷也很重要?，F(xiàn)在開始設(shè)立大病醫(yī)保，同理需要權(quán)衡基本醫(yī)保和大病醫(yī)保兩者的比例。

其次，為什么用購買商業(yè)保險(xiǎn)的方式而不是直接設(shè)立大病專項(xiàng)基金？購買商保或者說商保承辦有其優(yōu)勢(shì)，比如管理水平更專業(yè)等，但這些優(yōu)勢(shì)歸根結(jié)底主要是源于商保公司人力資本投入更高，如果社保機(jī)構(gòu)能有商保公司那樣的力度進(jìn)行人力資本投入，吸引專業(yè)人才，運(yùn)行效率也會(huì)煥然一新。所以說購買商保承辦，只是節(jié)省了政府的行政支出，具體說是人力資本支出。文件規(guī)定商保公司不能以此掙錢，那商保公司又圖什么呢？不排除它們?yōu)閲?guó)為民貢獻(xiàn)的動(dòng)機(jī)，但是企業(yè)畢竟是企業(yè)，需要考慮商機(jī)，承辦社保最大的商業(yè)動(dòng)機(jī)可能是獲取了參保者的信息并和他們發(fā)生了聯(lián)系，可以開展附加業(yè)務(wù)。

也就是說，這一模式是政府用參保者的信息去交換了人力成本。短期看這是很不錯(cuò)的買賣。但是有兩個(gè)問題要考慮：第一，醫(yī)保和健康信息是不是公民的個(gè)人隱私？政府有沒有權(quán)力把公民的醫(yī)保和健康信息交給商業(yè)公司？商保公司如果發(fā)生重組并購等行為，這些信息是否也作為企業(yè)資產(chǎn)進(jìn)行交易？如何保證這些信息的安全？第二，商保公司獲得這些信息，就可以更好地挑選附加業(yè)務(wù)的參保者，“摘櫻桃”成為更容易的事情，這會(huì)不會(huì)增加醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的“逆向選擇”問題，使得真正需要更多保險(xiǎn)的人無法買到相應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品？從長(zhǎng)期看，這可能是很大的社會(huì)成本。

綜上，大病醫(yī)保制度的建立，必須和費(fèi)用控制相配合，否則可能會(huì)進(jìn)一步推高醫(yī)療費(fèi)用。商保公司在控制醫(yī)療費(fèi)用方面，是不是比政府社保機(jī)構(gòu)更有優(yōu)勢(shì)，還有待實(shí)踐檢驗(yàn)。大病醫(yī)保的初衷是好的，但“落地”還需要各項(xiàng)配套措施助力。