曾幾何時(shí)，“看病難、看病貴”突然成為了“人民公敵”，上至政府，下至民間，人人喊打。但時(shí)至今日，這個(gè)“人民公敵”卻象“豬堅(jiān)強(qiáng)”一樣屹立不倒。這充分突顯了醫(yī)療費(fèi)用的支付困局。而且隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，這一困局會(huì)越發(fā)明顯。因此，踩住醫(yī)療費(fèi)用狂飆的剎車，已經(jīng)刻不容緩。  

其實(shí)，最近的歷界政府都在至力于解決百姓的看病難、看病貴的問題，希望通過降低醫(yī)藥費(fèi)用來減輕人民的經(jīng)濟(jì)生活壓力。早在2006年，時(shí)任衛(wèi)生部長高強(qiáng)就明確表示要解決百姓的看病難，看病貴的問題。進(jìn)入2009年，《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，全面提出了“新醫(yī)改”方案。明確了新醫(yī)改的目標(biāo)：到2011年，切實(shí)緩解“看病難，看病貴”?；踞t(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問題。政府也確實(shí)采取了很多的措施，出臺(tái)了很多政策，旨在降低百姓的“醫(yī)療費(fèi)用”。

1、  降價(jià)令：中國的藥品價(jià)格由發(fā)改委進(jìn)行歸口管理并“把關(guān)”。從1998年至2011年03月28日，前后13年間，國家發(fā)改委先后發(fā)布了27次藥品的“降價(jià)令”。

2、  藥品招標(biāo)：為降低藥價(jià)，引主市場競爭。自2000年前后開始，各地開始試點(diǎn)藥品的集中采購。經(jīng)多年的實(shí)踐，逐步形成了以省級(jí)為單位的藥品集中采購制度（如廣東的陽光采購），一直發(fā)展到今天所廣泛實(shí)施的“基本藥物招標(biāo)采購”。

3、  實(shí)施“臨床路徑”管理。其目是將每一個(gè)診療步驟進(jìn)行統(tǒng)一的量化管理，以降低過度診療。據(jù)《海峽都市報(bào)》報(bào)道：福建今年將加大臨床路徑病種管理的試點(diǎn)范圍，三級(jí)醫(yī)院至少有50個(gè)病種都要實(shí)行臨床路徑管理。臨床路徑病種管理將統(tǒng)一檢查、治療，將量化每一個(gè)診療步驟，此舉將在一定程度上杜絕大處方、亂收費(fèi)行為。按照要求，今年年底前，全省三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理的病種不少于50個(gè)，二級(jí)甲等綜合醫(yī)院不少于10種，三級(jí)?？漆t(yī)院（精神病防治院除外）不少于5種。

據(jù)了解，現(xiàn)行醫(yī)療模式中，醫(yī)生檢查、開藥基本靠經(jīng)驗(yàn)，甚至有可能出現(xiàn)過度診療。實(shí)行臨床路徑管理規(guī)范后，無論在哪家醫(yī)院，只要疾病種類相同，都能得到統(tǒng)一規(guī)范的診療，患者事先也能夠了解診療的標(biāo)準(zhǔn)流程圖，預(yù)知看病的每個(gè)步驟，清晰地算出醫(yī)療費(fèi)用。

 4、  反腐?。翰豢煞裾J(rèn)，腐敗對(duì)推高百姓的醫(yī)療費(fèi)用起著舉足輕重的作用，某種程度上醫(yī)療系統(tǒng)的腐敗直接導(dǎo)致了“看病難、看病貴”。各地區(qū)都針對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)曾掀起過轟轟烈烈的反腐運(yùn)動(dòng)。

 5、  新醫(yī)改：進(jìn)入2009年，《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)，全面提出了“新醫(yī)改”方案。明確了新醫(yī)改的目標(biāo)：到2011年，切實(shí)緩解“看病難，看病貴”。尤其是成立了以國務(wù)院副總理李克強(qiáng)為組長的“醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組”。從此，醫(yī)療改革成為了政治任務(wù)，上升到了國家戰(zhàn)略的高度。政府雖然很努力地著眼于降低民眾的醫(yī)療費(fèi)用，但現(xiàn)實(shí)卻不容樂觀。第一，降價(jià)令未能按住藥價(jià)那高昂的頭。從1998年至2011年03月28日，前后13年間，國家發(fā)改委先后發(fā)布了27次藥品的“降價(jià)令”。

 但洽洽是這13年間，中國大陸百姓的醫(yī)療費(fèi)用（尤其是藥價(jià)）象瘋牛一樣的狂奔。百姓并未從藥品的降價(jià)中得到實(shí)惠。以最近的降價(jià)令為例：3月28日，國家發(fā)改委“關(guān)于調(diào)整部分抗微生物類和循環(huán)系統(tǒng)類藥品最高零售價(jià)格的通知”正式執(zhí)行。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此次調(diào)價(jià)共涉及162個(gè)品種、近1300個(gè)劑型規(guī)格的藥品，平均降幅21%，預(yù)計(jì)每年可為患者減負(fù)100億元。雖然降價(jià)令發(fā)了，但百姓卻直呼沒感覺。

根據(jù)華聲論壇報(bào)道：“藥又降價(jià)了?感覺不到!”佛山醫(yī)院輸液室，身患右下支氣管肺炎、正在接受治療的王鳳清先生，說起藥品再次調(diào)價(jià)直搖頭，他正輸著的是左氧氟沙星和頭孢唑肟，每天藥費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)加起來要165.52元，醫(yī)生先給開了4天，所花費(fèi)用相當(dāng)于王先生和老伴1個(gè)月的生活費(fèi)。第二，藥品招標(biāo)不但未能踩住藥價(jià)上漲的剎車，反而出現(xiàn)了藥價(jià)“越招越高”這一特有的中國國情，新醫(yī)改方案實(shí)施之后的基本藥物目錄招標(biāo)才使情況稍為出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)。

第三，在現(xiàn)階段，政府及社會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用虛高的治理基本上則重于對(duì)“藥價(jià)虛高”的治理，不論是政府主導(dǎo)的降價(jià)令、藥品集中招標(biāo)采購、還是新醫(yī)改下的基本藥物目錄實(shí)施，目標(biāo)都是指向藥價(jià)，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。醫(yī)療費(fèi)用由兩大塊組成，其一是藥費(fèi)，也就是在醫(yī)療過程中所使用的藥品費(fèi)用支出，其二是診療費(fèi)用，也就是診斷、治療的過程中的服務(wù)費(fèi)、設(shè)備使用費(fèi)以及醫(yī)療器械費(fèi)用支出。前者主要是高價(jià)藥、大處方，后者主要是過度的診療（如不必要的治療檢查）。

我們?cè)趯?duì)“藥價(jià)虛高”開炮的同時(shí)，也別忘了對(duì)“過度診療”的整頓與治理。第四，新醫(yī)改實(shí)施以后，國家大力提高了醫(yī)療保障的覆蓋面，并多次提高了醫(yī)保的報(bào)銷比例。但這也僅僅解決了支付主體（即由誰來埋單）的問題。百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是降低了，但是整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然如故。在新醫(yī)改政策下，民眾的醫(yī)療費(fèi)用雖然有所下降，但也未能從根本上解決問題。居民的醫(yī)療費(fèi)用支出的下降的同時(shí)卻使社保支出大幅狂飆,也就是說，居民醫(yī)療費(fèi)用降低是以政府兜底為代價(jià)。但是我們不禁要問，政府兜底的錢從哪里來，不外乎幾個(gè)渠道：一是就業(yè)人員根據(jù)薪酬比例所繳納的社保費(fèi)用；

二是由用人單位所繳納的社保費(fèi)用；

三是由國家或地方財(cái)政所劃撥；四是由央企的經(jīng)營收益或股權(quán)權(quán)益的劃撥。第一類來源屬個(gè)人用戶，只能用于個(gè)人醫(yī)療支出，后三類來源均歸屬統(tǒng)籌社保帳戶，在全社會(huì)中進(jìn)行分配使用。在新醫(yī)改政策下，百姓承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用所降低的部分基本上由政府兜底，這就引申出兩個(gè)問題：第一，政府能兜多久？隨著中國老齡化的加劇，居民養(yǎng)老及醫(yī)療保健的費(fèi)用不斷攀升，以現(xiàn)有的社保基本收入及增值水平，能撐多少年？根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部公布的2009年五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金總收入15975.2億元，同比增長16.6%，五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金總支出12393.6億元，同比增長24.9%。按這組數(shù)據(jù)，2009年的全國社保收入是有盈余的，但是根據(jù)當(dāng)年提出的新醫(yī)改方案，要在2020年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)”。屆時(shí)需要社保報(bào)銷的人數(shù)將呈數(shù)倍的增長，社保收入能否跟得上？第二，如果屆時(shí)社保真的入不敷出，而政府財(cái)政又無力為力時(shí)，最終恐怕還得由百姓來吞下這枚苦果。  

在新醫(yī)改進(jìn)程中，政府雖然握著醫(yī)改的“方向盤”，但未能踩住民眾醫(yī)療費(fèi)用飆升的“剎車”。要解決民眾醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問題不能僅停留在“政府兜底”的階段，因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療費(fèi)用的總支出還是一樣的，只是支付主體改變而已。全民的總體醫(yī)療費(fèi)用之所以還是呈狂飆之勢(shì)，其根源在于醫(yī)療主體、就醫(yī)主體、支付主體三者之間搏弈力量的失衡格局依然未能打破。

1、醫(yī)療主體：就是指醫(yī)療行為的執(zhí)行者，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要有各級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生中心等；

2、就醫(yī)主體：就是指患者；

3、支付主體：指醫(yī)療過程的埋單人，有患者、政府、社保機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；根據(jù)價(jià)值鏈搏弈的規(guī)則，在整個(gè)利益鏈條上，誰強(qiáng)勢(shì)，誰就掌握話語權(quán)和定價(jià)權(quán)。

在這一鏈條上，搏弈力量完全不對(duì)等：

1、就醫(yī)主體，即患者肯定是最弱勢(shì)的，既不掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，也不具備相關(guān)的信息來源，因此完全喪失了議價(jià)權(quán)，成了名符其實(shí)的“醫(yī)”為刀俎，“患”為魚肉，在整個(gè)就過過程中，只能被榨檸檬一樣被榨干，只有無法承受時(shí)才會(huì)以“醫(yī)鬧”的方式進(jìn)行歇斯底里的爆發(fā)。

2、醫(yī)療主體：即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不但掌握專業(yè)知識(shí)，而且具備壟斷優(yōu)勢(shì)，擁有強(qiáng)勢(shì)的定價(jià)權(quán)且不容對(duì)方議價(jià)。不管給你開出高價(jià)藥，還是大處方或是進(jìn)行過度診療，患者都逃無可逃。不斷爆出的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)就是這么產(chǎn)生的。

3、支付主體：第一，如果醫(yī)療費(fèi)用是由患者本身支付時(shí)，患者只有照單全付的份。

第二，如果是由政府或社保機(jī)構(gòu)支付時(shí)，原本在整個(gè)社會(huì)處于最強(qiáng)勢(shì)的主體卻突然沉默了，說到底這是責(zé)任心的問題，這與國有企業(yè)的所有者缺位而導(dǎo)致的一些國有資產(chǎn)流失等一系列的問題具有相同的邏輯。反正這些錢也是政府的，是社保機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)說需要支付多少就照單全付。至少目前還沒有出現(xiàn)由于醫(yī)療費(fèi)用不合理而被社保機(jī)構(gòu)拒付的案例。哪怕只要出現(xiàn)一例，都會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度用藥、過度診療行為起到警示作用。這也就側(cè)面解釋了近幾年發(fā)生的“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)案”大多發(fā)生在公立醫(yī)院并且享受公費(fèi)醫(yī)療的患者身上。

第三，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，在歐美國家，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是唯一能牽制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為一個(gè)自負(fù)盈虧的商業(yè)組織，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付更是慎之又慎，他們擁有專業(yè)的人員和對(duì)等的地位與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分的搏弈，能有效地克制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度診療及過度用藥行為。但在當(dāng)今的中國，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療領(lǐng)域的影響力還相當(dāng)弱，也缺乏相關(guān)的法律為之保駕護(hù)航。一旦出現(xiàn)了不合理的醫(yī)療費(fèi)用，這些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不是去清算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不當(dāng)行為，而是拒絕對(duì)患者進(jìn)行賠付。  

到底誰能克服這一現(xiàn)象？從現(xiàn)實(shí)而言，民眾想踩住醫(yī)療費(fèi)用飆升的剎車但卻無能為力，而且隨著醫(yī)保報(bào)銷比例的提高，醫(yī)療費(fèi)用基本止不需要民眾自己支付而由政府兜底，那么民眾反而會(huì)滋生“什么藥貴就用什么藥，不用白不用，反正政府埋單”的情緒。政府想踩住這個(gè)剎車，至少政府的決策層是如此，但其具體的執(zhí)行者卻是基層的社保機(jī)構(gòu)，由于受制于所有者缺位等弊端而沒有責(zé)任心去做這一點(diǎn)。因此，我們的結(jié)論是：有能力制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為的，不是患者，更不是政府，只能依靠商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和市場化運(yùn)作的社保機(jī)構(gòu)，同時(shí)還必須要有配套的“醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管及賠付條例”為其護(hù)航。