各縣市區(qū)衛(wèi)生局，常德經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)宣教局、柳葉湖旅游度假區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、西湖管理區(qū)衛(wèi)生局、西洞庭管理區(qū)教科文衛(wèi)局、市直新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　現(xiàn)將《常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點》印發(fā)給你們，請抓好落實，遵照執(zhí)行。

　　二〇一一年五月二十三日

常德市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作要點

　　2011年，我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）工作將繼續(xù)深入貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，全面落實國家、省政府新農(nóng)合政策和各級衛(wèi)生工作會議精神，創(chuàng)新工作機制，改進工作方法，以進一步提高參合農(nóng)民的基本醫(yī)療保障水平為中心，高標(biāo)準(zhǔn)完成醫(yī)藥體制改革相關(guān)任務(wù)和為民辦實事目標(biāo)任務(wù)，重點抓好農(nóng)民參合籌資、即時結(jié)報、門診統(tǒng)籌、支付方式改革、農(nóng)村兒童大病醫(yī)療救治、農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障、新農(nóng)合基金監(jiān)管、定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和費用控制等工作。

　　一、加大宣傳力度，進一步提高農(nóng)民參合率

　　2011年農(nóng)民參合籌資個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由2010年的每人20元增加至30元。衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要積極主動為當(dāng)?shù)卣鲋\劃策，加強部門之間聯(lián)系，隨時掌握參合情況，及時上報參合進度。認真落實《常德市殘疾人扶助辦法》（常德市人民政府令2009年第4號）和《常德市農(nóng)村五保戶供養(yǎng)工作實施辦法》（常德市人民政府令2010年第6號），積極配合有關(guān)部門，資助困難人群參合，資助范圍從低保戶、五保戶擴大到低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體。要進一步強化工作措施，加大宣傳力度，明確工作責(zé)任，確保全市農(nóng)民參合率達到95%以上。

　　積極探索農(nóng)民參合籌資方式改革，認真做好籌資代繳，加強與金融機構(gòu)的聯(lián)系與配合，積極穩(wěn)妥地開展協(xié)議籌資工作，減少籌資成本，提高籌資效率。

　　二、調(diào)整補償方案，進一步提高基金運行效益

　　嚴格落實市新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償工作的指導(dǎo)意見》，根據(jù)新農(nóng)合基金情況，結(jié)合本地的實際，深入調(diào)查研究，廣泛聽取各方面意見，合理調(diào)整補償方案，提高基金使用效率。統(tǒng)一調(diào)整后的方案基本達到全市鄉(xiāng)、縣、市、省級醫(yī)院起付線、補償比例、封頂線一致，起付線略有降低，補償比例提高5-10個百分點，封頂線達到10萬元，保證實現(xiàn)全市新農(nóng)合平均實際補償率達到60%以上，其中統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用補償率達70%以上的工作目標(biāo)。加強新農(nóng)合基金收支預(yù)算管理，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，控制基金結(jié)余，統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在10%，累計結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的20%，基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)要采取有效措施，確保基金安全平穩(wěn)運行。

　　三、進一步加大農(nóng)村兒童重大疾病救治力度和農(nóng)村五保戶對象的保障力度。

　　根據(jù)省衛(wèi)生廳確定的先心病和白血病救治范圍，認真抓好農(nóng)村14歲以內(nèi)先心病和白血病患兒的救治工作。先心病救治范圍：先天性室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位等7種，并增加介入治療；白血病救治范圍包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血病等2種。實施救治的定點醫(yī)療機構(gòu)有中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、省兒童醫(yī)院、省中醫(yī)附一醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、南華大學(xué)附一醫(yī)院、南華大學(xué)附二醫(yī)院。各地要加強宣傳，加強與民政等部門的協(xié)調(diào)配合，認真做好先心病患兒篩查工作，做到發(fā)現(xiàn)一個救治一個。白血病患兒在省級定點醫(yī)院救治的醫(yī)療費用按省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定給予補償。

　　認真落實省衛(wèi)生廳、民政廳、財政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于進一步加大農(nóng)村五保戶基本醫(yī)療保障力度的通知》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕10號）和常德市人民政府的相關(guān)規(guī)定，對農(nóng)村五保對象在縣鄉(xiāng)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院且在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄、基本診療項目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)藥費用實行全免，其減免費用由新型農(nóng)村合作醫(yī)療與民政醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定全額共同承擔(dān)，其中新農(nóng)合負擔(dān)不低于75%，其余部分由民政醫(yī)療救助解決。

　　四、全面推行門診統(tǒng)籌，大力推進支付方式改革

　　全面推行門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌基金約為基金總額的20%左右，其中普通門診統(tǒng)籌和特殊慢性病門診統(tǒng)籌基金分別為門診統(tǒng)籌基金的60%和40%左右，普通門診補償封頂線為每人每年200元，并將一級醫(yī)院使用的基本藥品和基本診療費用納入門診統(tǒng)籌補償范圍，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量占醫(yī)療機構(gòu)門診總量的比例。進一步擴大特殊慢性病補償范圍，各縣市區(qū)在市統(tǒng)一規(guī)定的25種特慢病種的基礎(chǔ)上再自行增加5種，使特慢病總數(shù)達到30種以上。特慢病可采用按比例補償和單病種包干的方式進行，補償比例為70%，補償最高限額2萬元。

　　繼續(xù)做好住院補償總額預(yù)付的試點工作， 8月份在鼎城、石門召開住院補償總額預(yù)付現(xiàn)場會，年底全市鋪開住院補償總額預(yù)付工作；在原有基礎(chǔ)上，繼續(xù)做好單病種住院費用限額及補償工作，市衛(wèi)生局組織臨床專家對遴選的臨床路徑確定的40個疾病進行住院費用的調(diào)查，確定基本符合我市現(xiàn)狀的單病種限額費用及補償標(biāo)準(zhǔn)，達到我市同一病種住院限額費用和補償金額一致。各縣市區(qū)根據(jù)本地的實際，6月份之前完成10個病種的住院費用限額及補償工作，年底達到30個病種。

　　五、全面實施“即時結(jié)報”工作，積極推行 “一卡通”服務(wù)

　　全市定點醫(yī)療機構(gòu)全面實施 “即時結(jié)報”工作。市農(nóng)合辦要落實好市級醫(yī)院融達互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)接口的升級與維護工作，確保網(wǎng)絡(luò)暢通，沒有做好與“即時結(jié)報”網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的對接工作的市級定點醫(yī)療機構(gòu)要迅速做好對接工作，去年年底開通的五家市級定點醫(yī)療機構(gòu)要加強與各經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)系，5月底之前全部開始運行。各縣市區(qū)要落實好鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，8月份要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對接。與此同時，縣級醫(yī)院的醫(yī)院管理系統(tǒng)也要與新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)無縫對接，實現(xiàn)省、市、縣級新農(nóng)合信息系統(tǒng)和各級定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)之間的聯(lián)接和數(shù)據(jù)交換，保證新農(nóng)合數(shù)據(jù)的聯(lián)通、穩(wěn)定、安全和共享。

　　各級定點醫(yī)療機構(gòu)要完善即時結(jié)報配套措施，做好人員、場地、經(jīng)費的保障工作。加強醫(yī)務(wù)人員新農(nóng)合政策培訓(xùn)和宣傳，要將《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》和新農(nóng)合補償政策作為醫(yī)務(wù)人員的重點培訓(xùn)內(nèi)容。建立新農(nóng)合病人入院、住院、出院、補償?shù)木G色通道，及時受理、妥善解決參合農(nóng)民反映的問題。市、縣兩級要將即時結(jié)報工作作為定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定的必備條件，沒有開展即時結(jié)報的醫(yī)療機構(gòu)一律不得確定為新農(nóng)合定點單位。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)送審的補償資料要及時進行受理審核、及時結(jié)算支付，不得無故拖延推諉。

　　開展“一卡通”試點的單位，要加快各項工作進程，加強與金融機構(gòu)的聯(lián)系，盡快將“一卡通”相關(guān)配套設(shè)施配備到位，盡早方便參合農(nóng)民參合繳費、住院就醫(yī)和補償兌付，真正實現(xiàn)新農(nóng)合基金管用分離、封閉運行，杜絕不法分子套取基金的行為發(fā)生，有效維護基金安全和參合農(nóng)民的利益。

　　六、加大定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長

　　1、認真開展對各級定點醫(yī)療機構(gòu)的周期考核評估和延續(xù)認定工作。6月份，對市直所有定點醫(yī)療機構(gòu)重新進行考核復(fù)審，重新確定定點資格。各縣市區(qū)要在規(guī)定的時限里完成定點醫(yī)療機構(gòu)的周期考核評估和延續(xù)認定工作。

　　2、進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為。建立完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療誠信等級評價制度，按照分級管理的原則，對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行動態(tài)管理，結(jié)合今年的定點醫(yī)療機構(gòu)資格考評和延續(xù)工作，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)實行等級評定，并向社會進行掛牌公示。

　　3、加強新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。合理制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并將新農(nóng)合費用控制指標(biāo)、補償審核流程、執(zhí)行基本藥品目錄、限制診療項目、目錄外藥品費用比例等納入服務(wù)協(xié)議內(nèi)容；充分考慮協(xié)議的可行性，組織協(xié)議雙方討論確定，協(xié)議書明確規(guī)定的服務(wù)規(guī)范要求和次均住院費用、可報費用比例、住院率等控制指標(biāo)，必須切合實際，一經(jīng)簽署，即具效力；加強協(xié)議監(jiān)管，各縣市區(qū)既要與本地區(qū)管轄內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議（或服務(wù)承諾書），也要與市直定點醫(yī)療機構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，市合管辦要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理，督促雙方自覺執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，對違約的單位，要查明原因，提出警告，限期整改。

　　4、認真落實醫(yī)療費用監(jiān)測分析制度。重點跟蹤監(jiān)測參合農(nóng)民住院率、次均住院費用、可報費用比例及實際補償率等指標(biāo)的變化，及時處理和糾正工作中存在的問題，建立完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息發(fā)布制度，強化社會監(jiān)督。

　　5、強化對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)藥費用控制情況的督查，嚴肅查處開大處方、重復(fù)檢查、重復(fù)收費、串換藥品、惡意使用新農(nóng)合基本藥品目錄和基本診療項目以外的藥品、器材、診療項目以及門診掛床住院、弄虛作假套取基金等行為。

　　七、切實加強新農(nóng)合基金監(jiān)管，確保基金安全運行

　　新農(nóng)合基金管理必須始終不渝、常抓不懈。一是進一步強化和規(guī)范基金籌集、儲存、撥付和使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，嚴格基金專戶儲存、?？顚Ｓ?、封閉運行；二是繼續(xù)加強與相關(guān)國有商業(yè)銀行的合作，加快建立完善全省統(tǒng)一的新農(nóng)合基金監(jiān)管網(wǎng)銀信息平臺，實現(xiàn)對基金專戶的實時監(jiān)管；三是嚴格落實《湖南省新農(nóng)合違規(guī)行為處理暫行規(guī)定》，嚴肅查處弄虛作假、套取基金的違規(guī)行為，重點加大對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)虛高醫(yī)療費用、偽造虛假病歷、政策范圍外費用報銷、門診掛床住院、冒名頂替報銷等違規(guī)違法行為的查處，保障合作醫(yī)療基金安全有效運行，切實維護參合農(nóng)民的合法權(quán)益。