加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付;門診探索按人頭付費(fèi);住院及門診大病探索按病種付費(fèi)

不增加個(gè)人負(fù)擔(dān) 不降低醫(yī)療水平

醫(yī)保付費(fèi)，門診將探索按人頭付費(fèi)，住院及門診大病將探索按病種付費(fèi)。

人力資源和社會(huì)保障部日前發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，提出了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向，并強(qiáng)調(diào)改革的原則是：在不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的前提下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

探索總額預(yù)付 控制過度醫(yī)療

《意見》首先明確，當(dāng)前推進(jìn)付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。

據(jù)了解，過去我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院多數(shù)采用"按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)"的方式，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照醫(yī)生所提供的服務(wù)項(xiàng)目來付費(fèi)。這種方式導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生傾向于多做檢查、多開藥，以獲得更多的費(fèi)用補(bǔ)償?，F(xiàn)在探索實(shí)行對(duì)醫(yī)院的總額預(yù)付，則將減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保基金的使用效率。

付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何確定是改革的一個(gè)核心問題?！兑庖姟诽岢?，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測(cè)算的基礎(chǔ)上確定?？梢詫?duì)改革前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

門診按人頭 住院按病種

付費(fèi)方式改革對(duì)參保患者有哪些影響?

根據(jù)這份《意見》，付費(fèi)方式改革后，門診醫(yī)療費(fèi)用的支付，將結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

實(shí)行按人頭付費(fèi)，須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。

住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用，將結(jié)合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專家論證后確定。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組付費(fèi)的辦法。

《意見》強(qiáng)調(diào)，各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)比例。

加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管 確保服務(wù)質(zhì)量

一些人擔(dān)心，付費(fèi)方式改革后，會(huì)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低?

《意見》明確，將加強(qiáng)這方面的監(jiān)管。采取按人頭付費(fèi)的，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為;采取按病種付費(fèi)的，重點(diǎn)防范診斷升級(jí)、分解住院等行為;采取總額預(yù)付的，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

各地還將建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，將在基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍等基礎(chǔ)上，針對(duì)不同付費(fèi)方式特點(diǎn)，分類確定監(jiān)控指標(biāo)。

有關(guān)部門將加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，并將監(jiān)測(cè)、考評(píng)和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。

《意見》同時(shí)指出，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是一個(gè)長(zhǎng)期的、不斷完善的過程，對(duì)改革中遇到的新情況、新問題，將不斷調(diào)整完善付費(fèi)政策和辦法。