昨日，市人力社保局發(fā)布消息，北京市醫(yī)療保險費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)已建立完善，今后參保人員如開藥量過大、就醫(yī)頻次過密等，系統(tǒng)將會發(fā)出“異?！碧崾尽τ诳缭褐貜?fù)開藥等行為，也將受到監(jiān)控。

系統(tǒng)可監(jiān)控個人醫(yī)保支出

昨日，記者從市人力社保局“北京市醫(yī)療保險費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”中看到，整個系統(tǒng)既包含對醫(yī)院的監(jiān)控指標(biāo)體系，也包括對個人的監(jiān)控指標(biāo)。其中，對個人的監(jiān)控分為就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計兩項指標(biāo)，前者可以對就醫(yī)達(dá)到一定次數(shù)的參保人員進(jìn)行篩選；后者則可對發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用達(dá)到一定額度的參保人員進(jìn)行篩選。

醫(yī)保中心工作人員通過系統(tǒng)演示，在全市情況頁面，可以看到涉及費(fèi)用總額為546520.66元，涉及醫(yī)保內(nèi)總額為493854.22元。其中，西城等5個區(qū)縣出現(xiàn)“異常情況”人數(shù)較多。

違規(guī)者將收預(yù)警告知書

市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，對于這種情況的人員，將通過區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》，告知其在藥品正常服用期內(nèi)再重復(fù)開藥，醫(yī)療保險基金不予報銷。

對于情節(jié)比較嚴(yán)重的參保人員，人力社保部門將進(jìn)行詢問并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保中心等五部門聯(lián)合處理，作出追回費(fèi)用、強(qiáng)制掛失社?？?、停止使用社?？ǖ葲Q定。

除對參保人員實行監(jiān)控外，也會對重復(fù)、超量、不按適應(yīng)癥開藥的醫(yī)院下發(fā)《醫(yī)院預(yù)警告知書》，提醒醫(yī)院某科室的某位醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為，對于超量的藥品，醫(yī)保費(fèi)用將不予支付，如果同院幾名醫(yī)生都為同一患者開過藥，導(dǎo)致藥品整體超量，也能夠通過系統(tǒng)分析出責(zé)任歸屬，告知醫(yī)院。

案例

一患者1小時開60天藥量

工作人員以東城區(qū)一名患者為例，可以看到該患者56歲，姓孫，以及社會保障號、單位和報銷區(qū)縣等信息。系統(tǒng)隨即顯示了孫姓患者的就醫(yī)費(fèi)用金額：3月15日在某醫(yī)院一天發(fā)生費(fèi)用4357.23元，在另一醫(yī)院發(fā)生費(fèi)用8281.86元。他就診的科室、醫(yī)師姓名也均通過系統(tǒng)顯示。

“通過系統(tǒng)可以看出，他開了兩次治療糖尿病的阿卡波糖片。”工作人員說，該患者的年齡和患病情況是相符的。但是，他當(dāng)天11:33:10在某醫(yī)院開了30天的藥，12:16:35在另一家醫(yī)院又開了30天的藥；而根據(jù)醫(yī)療保險規(guī)定，糖尿病等十種慢性病最長只可開30天的藥量。“這說明他存在重復(fù)開藥行為，違反了醫(yī)保規(guī)定，造成了基金浪費(fèi)。”

作者：溫薷