1月22日，寧夏與四川又發(fā)布了相關藥品撤銷掛網的消息。去年，山西、四川、湖北、甘肅、遼寧、內蒙古等多個省區(qū)就已出現(xiàn)大面積的藥企主動棄標現(xiàn)象。2019年伊始，各省藥采辦關于生產企業(yè)流標、撤標通知頻出，就連“4+7”城市帶量采購目錄產品伊馬替尼片也名列其中。

流標撤標頻現(xiàn)

1月4日，上海市醫(yī)藥集中招標采購事務管理所發(fā)布通知稱，收到康芝藥業(yè)申請，因成本上漲無法按原價繼續(xù)供應，經研究決定，自1月7日起取消該藥品采購資格。

1月8日，內蒙古自治區(qū)藥品器械集中采購服務中心發(fā)布《關于公布安徽金太陽生化藥業(yè)有限公司等企業(yè)申請部分藥品取消掛網資格的通知》。通知中稱，2018年5月1日-12月31日，由于原料上漲、生產線改造、環(huán)境污染等原因導致許多藥品停止生產，安徽金太陽生化藥業(yè)有限公司、拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司等43家藥品生產企業(yè)（代理企業(yè)）申請取消108個藥品掛網資格，并遞交全國統(tǒng)一不供貨承諾函，承諾“申請退出入圍結果藥品在內蒙公布退出結果后，若在其他省市有供應，接受屆時列入不良記錄名單，并依照《內蒙古自治區(qū)藥械集中采購不良記錄管理辦法》進行處理”。

1月15日，河南省醫(yī)藥集中招標采購聯(lián)席會議辦公室發(fā)布《關于規(guī)范部分抗癌藥品采購使用的通知》指出：Novartis Pharma Produktions GmbH德國、江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司和石藥集團歐意藥業(yè)有限公司等3家企業(yè)生產的伊馬替尼片（0.1g）在本次抗癌藥專項集中采購議價工作中均未確認專家建議價，整組流標。為保障臨床用藥，經研究，上述3家企業(yè)生產的伊馬替尼片（0.1g）醫(yī)療機構均可采購使用。

1月22日，寧夏藥品集中采購網發(fā)布《關于取消厄多司坦膠囊等48個品規(guī)藥品中標（掛網）資格的通知》，其中有46個申請撤銷掛網藥品，2個申請廢標藥品。同日，四川省藥械集中采購服務中心發(fā)布《關于部分藥品撤銷掛網并給予不良記錄的通知》稱，河南福森藥業(yè)有限公司生產的吡拉西坦注射液（規(guī)格：20ml：8g）和元胡止痛口服液（規(guī)格：每支裝10ml*10）申請撤銷掛網，將該公司列入一般不良記錄，自處理決定公布之日起，涉事產品一年不納入四川省集中分類采購范圍。

面對時下各藥企流標、撤標的申請緣由，大部分藥企直言因環(huán)保、壟斷等原因導致原料藥價格頻頻上漲，企業(yè)生產成本大幅提高所致。那么，剛剛過去的“4+7”城市帶量采購中部分品種流標是否與此有關？

采購量不足2%產量

國家醫(yī)療保障局成立后主導的“國家第一標”——“4+7”城市帶量集中采購公布結果，引發(fā)行業(yè)內轟轟烈烈的大討論。最終有25個藥品集采中選，采購成功率81%。其中，通過一致性評價的仿制藥22個，占88%，原研藥3個，占12%。此外，6個流標品種分別為阿莫西林膠囊（石藥）、阿奇霉素片（石藥）、曲馬多片（石藥）、卡托普利片（常州制藥廠）、阿法骨化醇片（藥友）、注射用阿奇霉素（海南普利）。筆者試以阿莫西林膠囊為例，分析這些品種的流標原因。

阿莫西林是常用抗生素。作為普藥中的典型產品，生產廠家眾多，競爭尤為激烈。膠囊劑是阿莫西林口服常釋劑型中的主要劑型，占80%以上的市場份額。目前，國內有144家企業(yè)有阿莫西林膠囊生產文號，55家有阿莫西林顆粒生產文號，12家有阿莫西林片生產文號。

米內網數(shù)據(jù)顯示，截至1月18日，阿莫西林膠囊也是一致性評價申報人氣最高的品種，備案參比制劑有126個，其中36個申報獲受理，通過一致性評價的企業(yè)為4家。

從采購文件中可知，此次阿莫西林膠囊采購量僅為5614.6萬粒。根據(jù)2016年醫(yī)藥統(tǒng)計年報數(shù)據(jù)，0.25g阿莫西林膠囊全國產量為2389407.07萬粒，石藥中諾產量為324300萬粒。此次阿莫西林膠囊采購量占全國產量的比例不足1%，占石藥中諾產量比例僅為2%。“4+7”城市帶量采購是想通過量來達到降價目的。很明顯，阿莫西林膠囊采購量過小，企業(yè)參與積極性不高。

無法滿足報價要求

采購文件指出：申報價格符合降幅要求且達成一致意見的，即可獲得擬中選資格。若不參加或不接受議價談判的，該品種作流標處理，且將影響企業(yè)在試點地區(qū)所涉藥品的集中采購。降幅以試點地區(qū)2017年底最低采購價為計算基準。

雖然文件沒有具體說明降幅必須達到多少，但可以從其余產品最后的中標結果來判斷。根據(jù)媒體介紹，中標產品與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，藥價平均降幅52%，最高降幅達到96%。此外據(jù)網傳，聯(lián)合采購辦公室議價談判時要求藥企最低降幅為10%。

阿莫西林膠囊之前作為基藥目錄產品，經歷了基藥時期“雙信封”獨家中標的混戰(zhàn)時代，各藥企大打價格戰(zhàn)，甚至不惜以低于成本價的價格中標謀取市場份額，可以說阿莫西林膠囊的中標價格相當?shù)土?。發(fā)改委2014年發(fā)布國家低價藥目錄，將其納入低價藥管理，實行低價藥掛網采購后，產品價格才有所回升。

根據(jù)統(tǒng)計可知：石藥中諾的阿莫西林膠囊（0.25g*24粒）在試點城市最低中標價為上海市，為2.48元/盒。若按談判要求最低降幅10%則為2.23元/盒，即0.093元/粒。

原料藥價格上漲60%

近年來，環(huán)保問題是國家和各省市整治的重點，“環(huán)保仗”已經動真格。2017年以來，尤其是《環(huán)保稅法》2018年1月1日正式實施后，國家及省市級環(huán)保監(jiān)管堪稱有史以來規(guī)模最大、懲治力度最嚴，環(huán)保督查“回頭看”更加大了醫(yī)藥行業(yè)人士對“會否再掀起一股停產潮和漲價潮”的憂慮。

隨著環(huán)保成本上升、環(huán)保整治從嚴，不少實力較弱的中小原料藥企退出超出預期，部分企業(yè)陸續(xù)停產、搬遷，停產時間延長，產能減少，導致眾多小品種原料藥缺貨斷貨，很多原料藥的價格頻頻上漲。

環(huán)保帶來的成本壓力、仿制藥一致性評價、“兩票制”等政策均使原料藥市場更加集中，行業(yè)集中度提升也必將加劇原料藥壟斷，壟斷是推高藥價的又一黑手。結合目前市場報價，與2016年相比，阿莫西林原料藥價格增長近60%。

基層市場銷售占大頭

阿莫西林作為一種廣譜抗生素，臨床上已經形成固定的用藥習慣。經過長期的市場銷售，消費者已經認識產品，無需廣告宣傳，消費者也能接受。尤其是在目前國內“大病進醫(yī)院，小病進藥店”醫(yī)藥消費習慣引導下，消費者往往直接去藥店或診所購買。

阿莫西林膠囊的主要市場是縣以下醫(yī)療機構及OTC零售渠道，這些市場的銷量超過半壁江山。據(jù)米內網報道，2017年中國城市公立醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院終端及中國城市零售藥店終端的阿莫西林總銷售額為26.34億元。其中，阿莫西林膠囊在中國公立醫(yī)療機構終端的銷售額為9.78億元；在中國零售藥店終端的銷售額為10.81億元，基層醫(yī)療機構及零售藥店的銷售比例高達78%。

綜上，筆者認為此次石藥中諾的阿莫西林膠囊可能基于采購量過小、談判價過低、原料成本上漲、銷售渠道不同的考慮，放棄“4+7”城市帶量采購。

采購避免“一刀切”

如何避免下一次“國家標”再出現(xiàn)流標？筆者認為，可從國家政策制定和生產企業(yè)擔當兩方面入手。

國家相關部門在制定帶量集中采購方案時應當更加貼近實際，對采購目錄具體分析、區(qū)別對待，不能簡單“一刀切”，規(guī)定最低降價幅度。尤其是在各行業(yè)漲價潮的背景下，切實考慮藥品生產成本上漲等問題，避免中標后再流標。期待相關部門在開展下一輪“國家標”時，能做足市場調研，先從臨床使用率高、產品單價高、毛利高的藥品著手，切實降低患者經濟壓力。

生產企業(yè)應當主動積極參與，正確認識國家實行帶量采購解決藥價虛高問題的決心和力度，企業(yè)未來發(fā)展勢必要進行產品結構轉型升級。但是，目前生產企業(yè)需要承擔一定的社會責任。采購目錄中利潤小、采購量低的產品，換個角度看，不用帶金銷售進入醫(yī)院渠道，何嘗不是給企業(yè)做了個活招牌？讓醫(yī)生認識到產品的優(yōu)勢，不正是免費培養(yǎng)了醫(yī)生的品牌認知度？塞翁失馬，焉知非福？生產企業(yè)決策者可以好好衡量自己心中的那桿秤。