作為醫(yī)改藥改關(guān)鍵試點(diǎn)城市，上海各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直是全國(guó)市場(chǎng)的試金石。任何改革在上海的成功，都將對(duì)全國(guó)起到積極示范和推進(jìn)的作用。

2015年，上海市醫(yī)改的五項(xiàng)重點(diǎn)在于：分級(jí)診療、醫(yī)藥分開、薪酬分配、社區(qū)服務(wù)和老年護(hù)理。其中分級(jí)診療和醫(yī)藥分開是重點(diǎn)中的關(guān)鍵，那么這些改革政策的實(shí)行到底給藥企帶來哪些提示和商機(jī)呢？

首先，分級(jí)診療已經(jīng)在浦東新農(nóng)合試點(diǎn)成功，家庭醫(yī)生簽約制勢(shì)在必行。

在新政策下，浦東新區(qū)將把服務(wù)區(qū)內(nèi)新農(nóng)合人數(shù)的一年預(yù)付總額按照季度劃撥到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)中心再把管理權(quán)限下放給全科醫(yī)師。由全科醫(yī)師來管理簽約病人的健康和費(fèi)用，主動(dòng)與居民家庭建立“朋友”關(guān)系。簽約居民首診必須在社區(qū)，家庭醫(yī)師有權(quán)利決定患者是否需要轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院以及轉(zhuǎn)診到哪家醫(yī)院。根據(jù)改革實(shí)行的經(jīng)驗(yàn)，患者愿意接受家庭醫(yī)師管理的前提是：醫(yī)師水平令人信服和轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用低。而這樣一種“按人頭支付”和全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的結(jié)合，將是今后區(qū)縣一二三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的付費(fèi)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

其次，醫(yī)藥分開，上海醫(yī)改辦對(duì)此的解讀是分開不等于取消藥品加成，而是按照病種找出勞務(wù)費(fèi)、藥費(fèi)、材料費(fèi)等的最佳比例，把性價(jià)比降到最低。

“因?yàn)槿∠幤芳映珊?，?huì)涉及到調(diào)價(jià)項(xiàng)目和幅度，北京選擇了零加成后增加醫(yī)師服務(wù)費(fèi)（2元變4元），而調(diào)整后這一項(xiàng)目收費(fèi)就出現(xiàn)了21倍的增長(zhǎng)。而上海則更加注重性價(jià)比，“僅靠取消藥品加成無法徹底改變整個(gè)藥品在流通以及醫(yī)院購(gòu)銷使用中的問題，上海要探索比價(jià)關(guān)系的優(yōu)化，和采購(gòu)模式的改革。”醫(yī)改辦主任付晨如是說。“如果按照國(guó)家要求把藥品加成取消，再增加醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格，這樣可以完成國(guó)家任務(wù)，但對(duì)于解決整個(gè)醫(yī)改中的問題，我覺得意義不大”。

上海在考慮把藥品加成剝離出醫(yī)院的收入，把藥品變成醫(yī)院的成本，這樣的變化下，醫(yī)院對(duì)藥品費(fèi)用的控制一定會(huì)加強(qiáng)，控制不合理用藥的動(dòng)力會(huì)更大。單獨(dú)取消藥品加成一不能減輕老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，二不能優(yōu)化醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)，三不能解決藥品購(gòu)銷中的不規(guī)范操作，因此意義不是很大。”

那么對(duì)付晨主任的這段話，藥企該如何理解呢？如果僅靠控制藥占比一項(xiàng)，醫(yī)生們就得一手拿手術(shù)刀，一手拿計(jì)算器，既要治病救人，還要控制藥占比，一旦藥品價(jià)格高上去馬上就要想辦法增加非藥費(fèi)收入，最后導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用并沒有因?yàn)樗幤芳觾r(jià)率的降低而減少。一家醫(yī)院的負(fù)責(zé)人說：“各家醫(yī)院都在做”小動(dòng)作“來控制藥占比不要超過主管部門的規(guī)定，比如通過內(nèi)部收入調(diào)整，把藥品收入從公立醫(yī)療收入中扣除，藥占比就自然降下來了。畢竟，誰(shuí)也不愿意把到手的收入拱手讓人。”

筆者健康小楊在兩家三甲醫(yī)院和一家區(qū)中心醫(yī)院看到的情況，都是人滿為患，各科室擠滿了來看病的人，醫(yī)生忙于解答平衡來自上下游的各種問題，累的不輕，忙的不行。任憑你醫(yī)術(shù)再高，醫(yī)德再好，一上午刷完200多個(gè)病人之后，換來的片刻休息和微薄的收入，讓一顆濟(jì)世救人的心輕松不起來。

基層醫(yī)院的醫(yī)生更疲憊，患者更多，醫(yī)患矛盾還很突出。小心翼翼的飛速忙碌著，既要治病還要監(jiān)控藥占比，藥費(fèi)一高馬上要開檢查把費(fèi)用拉下來，要么就開定點(diǎn)處方把藥費(fèi)分出去，工作量大大增加了，大部分醫(yī)生連抬頭看你一眼的時(shí)間都沒有；患者來回奔波，身心經(jīng)受著疾病、等候、化驗(yàn)、缺失的醫(yī)療信息服務(wù)等多重考驗(yàn)，還有臟亂差的環(huán)境。10元屬于醫(yī)生的診療費(fèi)不貴，200多元檢查費(fèi)特高，藥費(fèi)不高但單次就診費(fèi)卻不低。

目前，上海的醫(yī)藥分開改革還有點(diǎn)滯后，除了4家新建三級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)取消藥品加成外，大部分公立醫(yī)院仍然存在藥品加成。而醫(yī)藥分開在上海的改革，將不同于北京、深圳、浙江和廣州，不會(huì)取消藥品加成，而是一方面由醫(yī)保推行政府主導(dǎo)的帶量采購(gòu)，另一方面探索市場(chǎng)機(jī)制GPO采購(gòu)，通過第三方采購(gòu)公司來服務(wù)所有醫(yī)院的藥品采購(gòu)，用團(tuán)購(gòu)來降低成本。“通過集中藥品采購(gòu)，采購(gòu)和物流成本都會(huì)下降，這部分占采購(gòu)成本的8%-10%。”上海將采取漸進(jìn)式取消藥品加成，優(yōu)化采購(gòu)模式，調(diào)整醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，監(jiān)管臨床用藥的合理性，建立多方信用管理體系。

在上海各級(jí)醫(yī)院，和臨床監(jiān)管對(duì)應(yīng)的將有多重控費(fèi)措施，比如：確定藥事管理委員會(huì)專管，臨床各科室主任為第一負(fù)責(zé)人，專人專管的措施。嚴(yán)格控制大處方、控制貴重藥品的使用。門診處方為1日用量，口服外用為3-7日用量，慢性病15-30日用量，急診處方不超過1日用量。臨床藥師負(fù)責(zé)審核分析每張?zhí)幏剿幤酚昧?，?duì)超過200元的定義為大處方并張榜公布。

針對(duì)劑型設(shè)限，中西藥注射劑每個(gè)品規(guī)每月使用上限不超過多少，人均抗菌藥口服針劑門診住院費(fèi)用強(qiáng)制規(guī)定都必須下降。實(shí)行藥品超常預(yù)警和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)制度，包括各科室排名前五的抗菌藥和非抗菌藥動(dòng)態(tài)監(jiān)控，排名前十的抗菌藥和非抗菌藥重點(diǎn)監(jiān)控，仔細(xì)分析，一旦發(fā)現(xiàn)濫用或非合理用藥，立即提交藥事委員會(huì)停藥一月。臨床藥學(xué)室爭(zhēng)取對(duì)門診處方進(jìn)行全點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥使用量和使用率重點(diǎn)嚴(yán)控并實(shí)時(shí)通報(bào)。

筆者健康小楊認(rèn)為，上海市的醫(yī)改藥改政策思路理性，方向清楚，很有地方特色。藥企可以從分級(jí)診療和醫(yī)藥分開為起點(diǎn)，利用自身優(yōu)勢(shì)展開特色的產(chǎn)品開發(fā)，把和患者的黏度提高上去。比如，按人頭付費(fèi)和分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，OTC藥企可以從社區(qū)活動(dòng)介入，把工作做到社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生。沒有社區(qū)知名度的OTC藥企，其產(chǎn)品推廣困難程度可想而知。以感冒病種為例，藥企可以開發(fā)針對(duì)一個(gè)病種的系列藥品組合，比如對(duì)乙酰氨基酚片和右美沙芬甘油醚糖漿組合是常用經(jīng)典組合，一個(gè)治療發(fā)熱頭痛，一個(gè)舒張氣管止咳。藥企可以把這兩種藥品打包銷售，加上介紹感冒的科普信息，以患者為中心，提升就診體驗(yàn)。同時(shí)，開發(fā)針對(duì)感冒的其他系列產(chǎn)品，比如干咳無痰系列和咳嗽有痰系列，推廣到社區(qū)醫(yī)院。產(chǎn)品開發(fā)不能局限于傳統(tǒng)思維上的片劑膠囊等有形產(chǎn)品，而是消費(fèi)者體驗(yàn)如何，信息服務(wù)和品牌建設(shè)是重點(diǎn)。

其次，上市藥企已經(jīng)開始行動(dòng)，介入公立醫(yī)院的資源整合。公立醫(yī)院有著廣大的服務(wù)人群和收入，政府補(bǔ)貼逐年增加卻連年虧損，原因何在？上下游資源不共享，每個(gè)醫(yī)院弄一套自己的班子搞化驗(yàn)檢查，既占編織又搞不好服務(wù)，效率低下而且采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備要消耗很多資本，也是其虧損的主要原因。比如，復(fù)星醫(yī)藥6月成立上海醫(yī)誠(chéng)，以現(xiàn)金出資整合玉林公立醫(yī)院，創(chuàng)下藥企以民營(yíng)資本參與公立醫(yī)院改制的先例。壟斷的醫(yī)療資源供應(yīng)和供不應(yīng)求的現(xiàn)狀，正是筆者此次調(diào)研的親身感受。未來十幾年健康服務(wù)業(yè)的大門將全部向社會(huì)資本打開，其中的機(jī)遇是不可限量的。

舉例來說，分級(jí)診療和醫(yī)藥分開后，居民都就近首診，去社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行檢查拍片。醫(yī)療上下游資源可以共享，醫(yī)院可以乘機(jī)剝離不良資產(chǎn)。按照地理位置劃分，幾個(gè)社區(qū)醫(yī)院共用一個(gè)檢查中心，所有檢查在一個(gè)中心進(jìn)行，規(guī)模效應(yīng)，更加專業(yè)化，服務(wù)質(zhì)量大幅提高，藥企可以投資搞這種檢查中心，比做藥還賺錢，這也是國(guó)外醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)。任何一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生開好單子病人都可以在多點(diǎn)就近做檢查，哪里服務(wù)好方便去哪里，市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)。此次復(fù)興醫(yī)藥投資上海醫(yī)誠(chéng)，更準(zhǔn)備在條件成熟的情況下，繼續(xù)投資建設(shè)高端醫(yī)院、專科醫(yī)院、健康醫(yī)療養(yǎng)生養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院，這種眼光和策略顯然是在呼應(yīng)上海市醫(yī)改藥改的新政策。

最后，一些上市藥企可能加大收購(gòu)力度，橫向擴(kuò)展產(chǎn)品線，以應(yīng)對(duì)醫(yī)改藥改復(fù)雜市場(chǎng)情況，萬一招標(biāo)失敗，銷售下滑和產(chǎn)品微利帶來的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。比如沃華醫(yī)藥2015年以并購(gòu)方式收購(gòu)了康辰藥業(yè)和濟(jì)順制藥。康辰主要從事中藥研發(fā)生產(chǎn)，主導(dǎo)產(chǎn)品骨疏康顆粒；沃華醫(yī)藥主要產(chǎn)品心可舒片，治療冠心病，兩者同為老年慢病管理細(xì)分市場(chǎng)，產(chǎn)品線橫向擴(kuò)張優(yōu)勢(shì)明顯。新增的15個(gè)獨(dú)家產(chǎn)品可以形成協(xié)同效應(yīng)，在資源共享的基礎(chǔ)上擴(kuò)大企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，減小運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

目前國(guó)家出臺(tái)了很多醫(yī)藥改政策，非常有利于醫(yī)藥行業(yè)推進(jìn)外延式增長(zhǎng)。激烈競(jìng)爭(zhēng)之后，幸存下來的品種將在醫(yī)院內(nèi)占據(jù)更大的市場(chǎng)份額，這些企業(yè)將成為醫(yī)改藥改明天的贏家。

來源：賽柏藍(lán) 特約撰稿：健康小楊