國(guó)家剛剛發(fā)布38號(hào)文《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，18日，浙江就發(fā)布《關(guān)于創(chuàng)新全省藥品集中采購(gòu)機(jī)制的意見》(征求意見稿)。不得不說，原來(lái)上下互通，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)心領(lǐng)神會(huì)，已經(jīng)將醫(yī)改精神融會(huì)貫通了?？v觀浙江創(chuàng)新藥品采購(gòu)機(jī)制的意見，筆者分享要點(diǎn)一二，提一點(diǎn)個(gè)人見解，希望朋友們多互動(dòng)分享。

一、省級(jí)技術(shù)標(biāo)+地市商務(wù)標(biāo)模式

本鳥在7號(hào)文發(fā)布后就曾經(jīng)預(yù)測(cè)過，未來(lái)招標(biāo)很大程度上將走向省級(jí)平臺(tái)開展技術(shù)標(biāo)評(píng)審和限價(jià)制定，而地市聯(lián)合體采購(gòu)落實(shí)帶量采購(gòu)結(jié)果，這將誕生省級(jí)技術(shù)標(biāo)+地市商務(wù)標(biāo)的新型雙信封模式。這一模式4月份在安徽試點(diǎn)，如今在浙江繼續(xù)繼承和發(fā)展，未來(lái)很可能成為全國(guó)復(fù)制的新模式。

二、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)+地市帶量采購(gòu)

朋友們可能問為什么這里沒用“醫(yī)保支付價(jià)”這個(gè)說法。確實(shí)，醫(yī)保支付是定個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，而不是學(xué)發(fā)改委給每個(gè)藥品定個(gè)價(jià)格。所以這里要說醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

2015年，浙江省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)=2014年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標(biāo)價(jià)。而自2015年起的每年12月份，浙江省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會(huì)議根據(jù)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價(jià)等因素制定下一年度醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，由省人力社保廳會(huì)同省級(jí)有關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布，次年1月1日起執(zhí)行。

當(dāng)然，參照分類采購(gòu)原則，浙江不同類別藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則有所不同。地產(chǎn)創(chuàng)新藥品可通過醫(yī)保準(zhǔn)入談判制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，也算是一種扶持本地藥企的傾斜政策了。

其實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)一個(gè)方面。還有更重要的配套管理措施，那就是帶量采購(gòu)。縣級(jí)及以上公立醫(yī)院可直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷售;非醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按實(shí)際采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行零差率銷售。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格低于藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分上繳同級(jí)財(cái)政，由財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、人力社保等部門組成聯(lián)合考核組在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材等成本控制和基本藥物使用情況進(jìn)行考核后，依據(jù)考核情況獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由此，看來(lái)，浙江省的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)是結(jié)合帶量采購(gòu)(從一定意義上可以理解為二次議價(jià))的雙手锏，而不是單獨(dú)的醫(yī)改政策。在醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)下，所有藥品都會(huì)遵循醫(yī)保支付補(bǔ)償?shù)囊?guī)則，那其實(shí)不管你是獨(dú)家專利藥，還是低價(jià)藥，現(xiàn)在浙江省一二批的中標(biāo)結(jié)果都即將成為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，剩下的就是醫(yī)院帶量采購(gòu)二次議價(jià)了。

在這里我們看不到對(duì)低價(jià)藥品、婦兒藥品以及普通gmp企業(yè)有什么利好，相反，當(dāng)原單獨(dú)定價(jià)、原研產(chǎn)品與普通gmp中標(biāo)價(jià)相差過大時(shí)，原研產(chǎn)品支付標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)高，即便降價(jià)幅度與普通gmp層次藥品相近，也更容易獲得市場(chǎng)機(jī)會(huì)。

三、建設(shè)省采購(gòu)平臺(tái)，鼓勵(lì)一票制結(jié)算

省采購(gòu)平臺(tái)將從原來(lái)做藥品”招標(biāo)采購(gòu)服務(wù)“，轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;服務(wù)招標(biāo)采購(gòu)”，完善結(jié)算功能，直接向生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)信息流、商流、資金流的“三流合一”。

按新的浙江規(guī)則，醫(yī)保要在次月向醫(yī)院支付上月醫(yī)保費(fèi)用(特殊情況墊付2個(gè)月費(fèi)用)，醫(yī)院要在藥品到貨驗(yàn)收后30日內(nèi)向省采購(gòu)平臺(tái)結(jié)算藥款，而省采購(gòu)平臺(tái)則鼓勵(lì)直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算(次日付款)，鼓勵(lì)直接向生產(chǎn)企業(yè)下訂單。

結(jié)算方式的進(jìn)步，將為改善藥品貨款支付、減少中間環(huán)節(jié)、推動(dòng)醫(yī)藥商業(yè)物流化、提高藥品生產(chǎn)企業(yè)積極性發(fā)揮重要的積極作用。

但是問題依舊存在。第一，藥品生產(chǎn)企業(yè)要雇傭多少專人盯采購(gòu)平臺(tái)的訂單呢?別忘了全國(guó)還有多少個(gè)省，如果都一一效仿……至少每省得加一個(gè)專人盯單吧。第二，量大的產(chǎn)品，企業(yè)愿意直接接訂單和直接配送，而同樣量小的產(chǎn)品，企業(yè)的積極性就很難獲得保障了。

結(jié)語(yǔ)：不得不說，浙江的第一二批中標(biāo)結(jié)果，很可能和安徽第一批一樣，即將成為一種醫(yī)保支付限價(jià)，而不是中標(biāo)價(jià)，實(shí)際的采購(gòu)價(jià)將在帶量采購(gòu)和聯(lián)合體二次議價(jià)中產(chǎn)生。應(yīng)對(duì)好新常態(tài)的帶量采購(gòu)，對(duì)企業(yè)既有利好，也是個(gè)難題。