建國初期到改革開放前，我國實(shí)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，醫(yī)療投入由政府全額提供。在這個制度下，由于患者無需支付醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)的過度需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)，因此政府的財(cái)政無以為繼，最終無疾而終。改革開放后逐步引入市場化機(jī)制，醫(yī)療保障體制由四個利益體構(gòu)成：政府、社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。在此模式下，中國政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入逐年減少。目前，在中國公立醫(yī)院的收入構(gòu)成中，政府補(bǔ)貼的比重較低，全國平均水平一般在8%上下，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”成為必然選擇。如今要破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，一個選擇就是增加政府投入。雖然我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，但是我國的人口眾多，預(yù)計(jì)到2020年達(dá)到15億。因此，我國在經(jīng)濟(jì)上是不具備足夠的實(shí)力，再回到全民免費(fèi)醫(yī)療制度時代。除了公共衛(wèi)生，醫(yī)療市場的市場化成為必然選擇。

藥費(fèi)不降，大規(guī)模上調(diào)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)風(fēng)險太大

當(dāng)下中國醫(yī)療收入中，藥品加上耗材占比達(dá)到60%以上，多的達(dá)到70%到80%，再加上各種設(shè)備檢查費(fèi)，真正體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)價值的收入包括掛號費(fèi)、查房費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等占比不到10%。這些技術(shù)性費(fèi)用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多是二十多年前定的了。比如掛號費(fèi)用三甲醫(yī)院主任醫(yī)師5-8元，即使按華西醫(yī)院近日的調(diào)整方案提高5倍，也不過30元，手術(shù)費(fèi)也是如此，要補(bǔ)償醫(yī)院收入真是杯水車薪。要真正實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的補(bǔ)償必須大規(guī)模提升醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，但政府又擔(dān)心到時藥費(fèi)沒降下去，反而導(dǎo)致整體醫(yī)療收費(fèi)大幅增加，老百姓意見會更大，局面更不好收拾。因此，在藥費(fèi)沒真正降下來之前，大規(guī)模提升醫(yī)療技術(shù)性收費(fèi)并不現(xiàn)實(shí)。

全面取消藥品順加提成，醫(yī)院二次議價的動力大增

隨著醫(yī)改的深入，從試點(diǎn)到全面取消藥品加成已成為現(xiàn)實(shí)。政府的補(bǔ)償機(jī)制目前尚不到位，醫(yī)院要彌補(bǔ)收益，二次議價成為醫(yī)院的必然選擇。

二次議價砍掉的是什么?

事實(shí)上醫(yī)院的二次議價公開的不公開的早就存在，主要通過配送公司實(shí)現(xiàn)二次議價。西部某大城市多家縣醫(yī)院多年前就以縣財(cái)政的名義(二次議價返利款打到縣財(cái)政帳上)公開通過配送公司實(shí)行二次議價，也有通過配送公司以現(xiàn)金返利醫(yī)院方式的不公開的二次議價。廠家的二次議價是通過給配送公司讓利實(shí)現(xiàn)。根據(jù)品種不同，讓利多為20%左右，獨(dú)家治療性品種讓利在5%-10%，有的進(jìn)口品種則沒有讓利。事實(shí)上二次議價砍掉的是醫(yī)生的提單費(fèi)用，造成了醫(yī)生開單費(fèi)用的下降，由過去的30%-40%下降到10%-20%。在品規(guī)相對壟斷保護(hù)下，生產(chǎn)企業(yè)及配送公司的利益則幾乎沒有損失，而那些獨(dú)家品種更是賺得盆滿缽滿。醫(yī)生則是最大的利益受損者。

二次議價中的帶量采購陷阱，藥企真正的存亡危機(jī)來臨

在一個區(qū)域或全省范圍內(nèi)，要做到品規(guī)壟斷下的帶量談何容易。沒有區(qū)域壟斷性的品規(guī)銷售，帶量采購就是有名無實(shí)。醫(yī)院處方藥銷量的核心是醫(yī)生處方。根據(jù)上一年藥品的銷量決定藥品帶量是歷史不是現(xiàn)實(shí)。如果產(chǎn)品不是壟斷性的，醫(yī)生治療處方選擇余地較大，為什么要開你的藥?？赡苤袠?biāo)企業(yè)價格下去了，銷量卻并沒有帶給企業(yè)，到頭來是空歡喜一場。

沖著歷史銷量數(shù)據(jù)的誘人蛋糕，藥企間必然是競爭得頭破血流。相互殺價，比拼公關(guān)投入，最后慘然入場。如果能壟斷性供貨還可能收回成本，問題是，來年其他藥企看到有利可圖，必將繼續(xù)加入競爭中，周期內(nèi)殺價，每個周期再殺價，各省比價，一級二級市場也比價，左右上下聯(lián)動，直到供貨價成為藥企真正的成本價。一輪輪下去，能有多少家藥企能熬得過來?!

政府二次議價的真正意圖

取消以藥補(bǔ)醫(yī)后要維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，要么直接增加財(cái)政投入，要么一次性提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)用。兩種都有風(fēng)險。增加財(cái)政投入面臨政府財(cái)政負(fù)擔(dān)不起的風(fēng)險，一次性提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)用可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用全面上漲。還有一條思路就是發(fā)展商業(yè)保險作為補(bǔ)充，但商業(yè)保險是要賺錢的，沒看到真正的好處，保險公司是不會跳進(jìn)來的。筆者判斷，溫水煮蛙，分步實(shí)施將是政府的必然選擇。政府反復(fù)強(qiáng)調(diào)要破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，其根本目標(biāo)就是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。不要小瞧了政府的智慧，政府的智囊團(tuán)也不是吃干飯的。

下面筆者就梳理一下政府可能的分步實(shí)施方案：

1第一步

維持現(xiàn)有財(cái)政投入，試點(diǎn)：部分提高醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)+藥品二次議價補(bǔ)償醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)藥品的暗扣到明扣轉(zhuǎn)變。保證醫(yī)療費(fèi)用的有序合理增長，甚至維持不變。

2第二步

維持或緩慢提升政府財(cái)政投入(針對公共衛(wèi)生)，全面推行：部分提高醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)+藥品二次議價補(bǔ)償醫(yī)院，目標(biāo)讓所有藥品的運(yùn)營成本價成為陽光價，基本杜絕醫(yī)生的處方回扣，醫(yī)院二次議價收入再分配成為醫(yī)生的合法收益。

3第三步

試點(diǎn)取消藥品二次議價，醫(yī)院以二次議價的藥品實(shí)際成交價為藥品銷售價，并以此作為最終的醫(yī)保藥品支付價，把過去醫(yī)院二次議價的收益折算并一次性提高醫(yī)療服務(wù)價，原則保持醫(yī)院收入不變，達(dá)到徹底改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)療技術(shù)服務(wù)性收費(fèi)占醫(yī)療總收入的70%以上，將藥品、耗材的收入占比降到20%左右。

4最后一步

全面實(shí)施第三步方案，讓中國的醫(yī)療、醫(yī)藥市場同國際接軌。

這或許會是最穩(wěn)妥的破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、回歸醫(yī)療真正價值的改革方案，也不排除是各地政府堅(jiān)持實(shí)施二次議價的真正原因。當(dāng)然，這是筆者的分析，信不信由你了。