近日，關(guān)于招標模式以及二次議價的討論越來越多。隨著兩會的召開，不少代表也紛紛以個人或者聯(lián)名提案的方式要求改革。但是對于招標改革的方向，卻沒人能夠提出比較好的方案或者模式。即使有一些改進的建議，客觀地說，也都是建立在對自己方面有利的前提下，而非全局整體獲益，或者說多贏。

為此，筆者設(shè)計了一種新的藥品招標采購模式，這種模式大體思路上有一些四川掛網(wǎng)和藥交所模式的影子，但是還是有一些創(chuàng)新，望同業(yè)內(nèi)人士探討研究。

◆孔雀/文招標導致的各方不滿政府 投入了大量的人力物力、研究政策分析市場，最終確立了以省為單位的招標模式，繼而投入建立省級公立的采購中心。但從結(jié)果來看，這種模式效率并不高，幾年時間才能完成一次招標，對于藥品價格降低的程度有限，群眾不買賬，企業(yè)也抱有怨言。

企業(yè) 目前招標的各種模式讓企業(yè)疲于應(yīng)對，每個企業(yè)都得成立部門，設(shè)置專人負責30多個省級招標，加之各種投標及公關(guān)費用開支。然而，中標不等于銷售，往往中標后整個標期無法進入醫(yī)院銷售也是正常的事。加之招標唯低價中標不斷地壓低企業(yè)利潤，而利潤的降低并沒有帶來銷量的提高。各種不正當競爭的出現(xiàn)，如惡意中標、降低藥品標準生產(chǎn)等等，導致不少劣藥驅(qū)除良藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。

醫(yī)院 招標后臨床用藥受影響，往往醫(yī)院習慣用藥，或是質(zhì)量優(yōu)異的藥物無法中標，導致臨床醫(yī)生對藥物產(chǎn)生很多質(zhì)疑。招標降價對于醫(yī)院的利益亦有所影響。個別常用廉價藥物由于廠家的惡意競爭而降價死，臨床藥物短缺。

事實上，各方不滿意的原因歸結(jié)起來可以概括為以下幾點：

1、行政管理的痕跡太強。招標辦屬于典型的管辦不分的部門，在一次招標中，既做運動員，又做裁判員。自身權(quán)力很大，卻缺乏有效的監(jiān)督，導致一些腐敗的發(fā)生。

2、不夠公開透明。很多招標從規(guī)則開始，就完全屬于暗箱操作，屬于行政拍腦門出臺。既無醫(yī)院參與，亦無企業(yè)參與，醫(yī)院和企業(yè)作為供需雙方，完全被屏蔽于規(guī)則制定之外。很多企業(yè)投入大量人力物力，采取各種手段去分析競品，甚至搞潛規(guī)則。

3、市場程度不夠。招標采購明顯有著計劃經(jīng)濟的影子，招一次標，降一次價，具體市場供需有什么情況，則完全脫離于招標之外。很多稀缺產(chǎn)品無法銷售，或者轉(zhuǎn)向黑市銷售。大量的新藥苦于沒參加上一次招標而無法銷售。企業(yè)沒法根據(jù)供需來制定新產(chǎn)品的開發(fā)計劃。

如何提高各方主動性改進方案——藥企主動掛網(wǎng)交易招標辦建立在線實時的競價交易系統(tǒng)：按通用名劑型規(guī)格，分質(zhì)量層次制定交易指導價。對于高于交易指導價的成交情況進行調(diào)查和干涉。交易指導價為動態(tài)調(diào)整，原則上根據(jù)上一輪平均成交價格加權(quán)制定。

企業(yè)主動掛網(wǎng)交易：招標模式中，往往由于政府一直管制企業(yè)，而導致企業(yè)對于招標沒有好感。新模式將企業(yè)從被動轉(zhuǎn)為主動，以促進成交。

醫(yī)院主動上網(wǎng)采購：招標模式中，往往由于政府一直管制醫(yī)院，而導致醫(yī)院根本無法針對本院的需求來選擇本院用藥。新模式中醫(yī)院可以自身根據(jù)臨床用藥需求，由醫(yī)院自己決定采購何種產(chǎn)品。

成交模式——藥企自主報價由企業(yè)主動根據(jù)指導價和自身能力來報價。如產(chǎn)品A，交易指導價10元。由企業(yè)自己根據(jù)情況來報出價格，比如按數(shù)量設(shè)定，如100件以下，10元；100-1000件，9.9折?；蛘甙次ㄒ回浽丛O(shè)定，如三級醫(yī)院唯一貨源，9.8折，甚至可以設(shè)定為排除同類競品，如排除同通用名同質(zhì)量層次其他口服常釋劑型，9折。各種折扣可以由企業(yè)自己設(shè)定，建議設(shè)計降價比例，這樣可以設(shè)計為可疊加參數(shù)。具體可以見淘寶各種店鋪。

其次，企業(yè)可以自己設(shè)計宣傳及備注，如可備注“A產(chǎn)品同通用名下銷量全國第一”或者“本廠為本省名優(yōu)企業(yè)”等等，供醫(yī)院查閱。然后醫(yī)院根據(jù)自身的采購量來選擇產(chǎn)品，比如一家三甲醫(yī)院，選擇A產(chǎn)品，可以根據(jù)以往使用的產(chǎn)品查詢廠家，查看價格。也可以看看其他廠家的報價。比如原來采購的廠家報價高，而且質(zhì)量不好，想換別的廠家看看，那么就可以勾選A產(chǎn)品，先根據(jù)自己的采購量，勾選能供貨的廠家，然后可以勾選“化藥100強”，再勾選“新GMP”等。如果此時出現(xiàn)了所有符合條件的產(chǎn)品，再和原來的產(chǎn)品比對一下價格，覺得合適就可以下單采購。

區(qū)別于二次議價——公開競價1、招標辦制定的只是交易指導價，而非限價，所以根本沒有所謂的“第一次議價”，也就是說，允許高于交易指導價成交。招標辦的職能是調(diào)查高于指導價成交的情況，然后視情況調(diào)高交易指導價，或者作出一定的處罰。

2、報價由企業(yè)提出，而非招標辦要求。企業(yè)可以根據(jù)自身的市場狀況開出報價。比如我是本地企業(yè)，物流成本低，交易價格就可以稍微低幾個點；或者，企業(yè)為了占領(lǐng)這塊市場，打擊競品，可以往低報幾個點，量一旦上去了，雖然降幾個點，但是整體利潤還能提高。

3、過程是一個公開競價模式，任何人都可以看到別人的報價和限制，這就恰如孔雀開屏一樣。大家都是孔雀，都可以供別人參觀，所有企業(yè)和所有醫(yī)院都是在完全公開透明的市場環(huán)境下進行交易。

采購周期——一季度至半年由于該模式是一個動態(tài)的公開競價模式，同時考慮到藥品流通存在一定的特殊性，建議每個季度至半年即可由廠家做出一次報價調(diào)整，而醫(yī)院也可以同時調(diào)整采購。在報價和采購調(diào)整的同時，招標辦亦根據(jù)上一個采購周期的交易情況，做出是否調(diào)整交易指導價的決定?？紤]到招標辦的實際工作量，也可以兩個采購周期調(diào)整一次指導價。

最終價格和差價——交易價順加15%以交易指導價順加15%（實行零差率的醫(yī)院不順加）作為最終價格比較合適。如果實際成交價格低于交易指導價，那么，差額部分50%左右作為醫(yī)院獎勵，在每年度末由招標辦最終結(jié)算并返還給醫(yī)院，剩下50%左右可以考慮作為當?shù)毓残l(wèi)生基金，或者注入當?shù)蒯t(yī)保基金，用于補償患者。如果有個別產(chǎn)品實際成交價格高于交易指導價，如確實是市場供需發(fā)生變化，而非醫(yī)院企業(yè)串通抬價的情況，那么其中的損失從上述金額中扣除。

觀點爭鋒網(wǎng)友剖析“孔雀模式”的先進性：

1、鼓勵醫(yī)院二次議價，把議價后的差價五五分成，用于財政補償醫(yī)院和醫(yī)保補償患者。醫(yī)院有主動性去通過競價談判降低藥品采購價格，能更有效地壓低醫(yī)院采購價。

2、動態(tài)指導價+單一貨源競價成交+動態(tài)監(jiān)管，通過限價和競價機制，更靈活更便捷地以交易平臺模式開展藥品掛網(wǎng)采購工作。

3、競價機制相對透明，采購量或許得到了明確，而不是只招標不采購。

存在的問題：

1、成交機制不太透明。醫(yī)院可以以優(yōu)先質(zhì)量為由，采購價格高的藥品。這可能給企業(yè)留下操作空間。如果企業(yè)“公關(guān)”醫(yī)院采購負責人，暗箱操作，獲得高價成交，這是非?？赡艿?。

2、政策引導方向不明，未必能降低藥價。鼓勵醫(yī)院使用價格低的藥品，還是原研單獨定價？估計還會引起爭議。鼓勵“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”？那也不排除醫(yī)院優(yōu)先采購原研藥，外企藥品或單獨定價，對于降低藥品價格和藥費依舊不利。

3、未斬斷幕后利益鏈條，價格虛高的反彈會較大。只要以藥養(yǎng)醫(yī)沒斷絕，醫(yī)生回扣就不會減少。這樣企業(yè)依舊會想辦法高價掛網(wǎng)，公關(guān)醫(yī)院采購獲得進入醫(yī)院門檻，再帶銷售獲得醫(yī)生處方。在這樣一種機制下，依舊會有價格虛高的藥品存在。

『孔雀』回復關(guān)于先進性1、孔雀模式并非二次議價模式，只有一次成交價，而這個成交價是由企業(yè)所主動提出的，強調(diào)企業(yè)在招標中的主動性，這是我認為比較先進的一點。

2、短周期+動態(tài)調(diào)整是第二個比較先進的點，更靈活更便捷，也降低交易各方成本。

3、公開透明和高度市場化是第三個較先進的點，量價掛鉤只是一方面。在完全沒接觸招標的朋友看來，孔雀模式其實像是由淘寶電商模式演化而來的，但淘寶公開透明和高度市場化確實獲得了成功。

關(guān)于存在的問題1、第一點，不要忘記交易指導價的設(shè)置及動態(tài)調(diào)整，假設(shè)說1家企業(yè)和1家醫(yī)院高價成交，那么下一個動態(tài)調(diào)整周期，也就是3個月到半年后，這2家達成的高價如果不具備普遍性，那么就很可能會高于交易指導價，則會提示招標辦介入調(diào)查。第二點，孔雀模式最大的特點之一就是公開透明，如果大家的成交價都很低，只有某醫(yī)院和某企業(yè)總是達成相對高價，如果某企業(yè)可以做到跟絕大多數(shù)醫(yī)院高價成交，而絕大多數(shù)醫(yī)院放著更低價的產(chǎn)品不采購，那么必然有其高價的理由。

2、企業(yè)之所以反對招標降價，是因為招標過程中，企業(yè)完全處于被動受限的方面，可以說，沒有絲毫的主動權(quán)可言。而孔雀模式是企業(yè)主動交易，醫(yī)院對應(yīng)選擇的方式。企業(yè)是否降價，從降價中能獲得多少好處，都是可以自行計算和衡量的。如果對自己的產(chǎn)品有絕對的自信，比如產(chǎn)品當前占絕對的市場主導地位，完全可以少降價甚至不降價。在現(xiàn)有的招標模式下，大廠名優(yōu)產(chǎn)品被劣藥驅(qū)除的現(xiàn)象很多；當然，如果自身實力不濟，那么在高度市場化的環(huán)境下，被優(yōu)勝劣汰也是很正常的事。

3、目前的幕后利益鏈條根本不應(yīng)該通過招標的環(huán)節(jié)來斬斷。換句話說，以目前的對醫(yī)生個人的補償機制來看，醫(yī)改是很難觸及的。世界上根本不存在既讓馬兒跑，又不讓馬兒吃草的事。在醫(yī)療市場并不處于市場化的情況下，政府既然沒有補償，醫(yī)生個人自然會從各種途徑得到補償。我一直不贊同醫(yī)改用所謂“斬斷”、“徹底分離”等說法，真正良性的改革應(yīng)該循序漸進。