溫故知新

1998年開始，廣東省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開始自體為主或聯(lián)合進(jìn)行藥品招標(biāo)采購。招標(biāo)模式和操作方法各自為政，自2000年以后全省統(tǒng)一轉(zhuǎn)為以21個地級市（廣州地區(qū)分為省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為單位的集中招標(biāo)采購，所在地市衛(wèi)生局組織實(shí)施，方案自定，省衛(wèi)生廳只在某些重大問題作政策性指導(dǎo)（省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)則直接由衛(wèi)生廳組織）。

2006年，廣東省成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購領(lǐng)導(dǎo)小組（隸屬于廣東省糾正醫(yī)藥購銷不正之風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組之下），由14個廳局組成，下設(shè)辦公室，辦公室直接領(lǐng)導(dǎo)同時成立的廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心進(jìn)行具體工作，包括方案制定和實(shí)施。

2007年起正式啟動廣東省藥品統(tǒng)一掛網(wǎng)采購，經(jīng)歷了2007年、2008年、2009年三次全省統(tǒng)一招標(biāo)，2009年的結(jié)果一直持續(xù)至現(xiàn)在，將近4年。今年上半年實(shí)行基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)。每年約有6000多個通用名藥合4萬個品規(guī)廠家參與報名，可供掛網(wǎng)采購的約2萬個。

2007年首次招標(biāo)后，藥品價格有明顯下降，以后3次基本維持原狀。今年首次實(shí)行全省基本藥物統(tǒng)一招標(biāo)，共有5000多個品規(guī)廠家參與報名，可作基層基本藥物采購的共500多個。目前，全省網(wǎng)上藥品年采購金額約400億元，基藥實(shí)施前其占的比例不足10%，實(shí)施基藥制度后比例有小幅上升?？傮w說，廣東的藥品招標(biāo)在全國是做得較好的，曾受過中紀(jì)委、國糾辦的充分肯定，應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)，發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢，糾正不足，以利做得更好。

問題追因

目前整體醫(yī)藥市場基本穩(wěn)定，存在的主要問題是藥價結(jié)構(gòu)不夠合理，藥品價格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價值。藥價應(yīng)充分表明其對防病治療發(fā)揮的效果，所謂貨真價實(shí)就是這個道理，而要達(dá)到這一點(diǎn)，藥物質(zhì)量就是決定的因素。近幾年的招標(biāo)，使部分藥品的價格趨于合理，而部分藥品價格則不令人滿意，如某些藥品該恰當(dāng)降價的沒有降下來，而某些藥品卻被降得偏低或本來就不該降的被降了，后者的結(jié)果使部分臨床急需藥品斷貨，少部分藥品質(zhì)量下降，濫竽充數(shù)。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響了醫(yī)療秩序，研其原因大致為：

1. 方案設(shè)計及操作方法不科學(xué)，過分強(qiáng)調(diào)公平、公正，而使得結(jié)果極不公平、公正。

價格虛高主要表現(xiàn)在部分議價品種，在特定時間內(nèi)抽取專家對藥品作價，在幾小時內(nèi)對幾千個品種進(jìn)行評判，怎么能準(zhǔn)確合理呢？藥品包羅萬象，各方面的專家絕不是萬能的，對藥品的認(rèn)識度有時是局限的，在沒有討論、分析的情況下極可能誤判。例如，某兩個同藥異名的品種，由于專家對其了解不透，結(jié)果兩藥的中標(biāo)價格竟相差一半。某品規(guī)0.5g競價結(jié)果每單位1元，其0.1g規(guī)格卻議價結(jié)果每單位0.9元，臨床醫(yī)生開0.5g劑量時，本來開一單位0.5g即可，而偏偏用0.1g×5，結(jié)果1元的費(fèi)用變成了4.5元。

競價過程雖然沒有主觀人為因素，生產(chǎn)企業(yè)自報價格，但某些違規(guī)行為無防范措施，更無處罰條款。例如惡意報低價、圍標(biāo)等現(xiàn)象沒有得到抑制。速尿水針本來價格很低，加上多廠家競價，結(jié)果沒貨供應(yīng)，而只用凍干粉針供應(yīng)市場，不但增加了臨床用藥麻煩，還加重患者負(fù)擔(dān)。由于無限止的競價，某些藥品低價中標(biāo)后，以最低的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)界限生產(chǎn)，甚至有作假現(xiàn)象造成臨床危害。

2.物價部門定價規(guī)律和依據(jù)不足，專利原研、單獨(dú)定價（優(yōu)質(zhì)優(yōu)價）和普通GMP藥品之間的價格差憑什么拉開，該拉開多少，無嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。許多相同藥品只因質(zhì)量層次不同，由于議價和競價造成價格相差很大。此外，以包裝定價是極不科學(xué)的，有些企業(yè)為了規(guī)避招標(biāo)不斷變換包裝規(guī)格，建議應(yīng)以使用單位如支、片、瓶等定價。

3.對部分低價藥品長期不調(diào)價，政府定價無法突破，企業(yè)無利可圖無生產(chǎn)積極性，按政府價直接掛網(wǎng)采購，都無企業(yè)投標(biāo)。

4.過分強(qiáng)調(diào)以往價、六省價等條件，讓部分藥品幾年來一直獲取高價。五花八門的限價只能限制那些價格較低的品種，而價格較高的品種卻永遠(yuǎn)居高不下。

5.對進(jìn)口藥、合資藥、國內(nèi)上市新藥價格難定準(zhǔn)確，現(xiàn)有招標(biāo)制度又難以控制。

6.零差率的利弊應(yīng)全面分析論證。深圳市取消零差率后，每門診人次加收診療費(fèi)14元，這樣能減輕百姓負(fù)擔(dān)嗎？其實(shí)，部分藥品價格虛高與零差率沒有根本關(guān)系。

建言獻(xiàn)策

1.徹底改革目前的招標(biāo)制度。

① 由省政府辦公廳或醫(yī)改辦牽頭，組織醫(yī)保、物價、工商，衛(wèi)生部等部門成立領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)方案的制定及實(shí)施的全過程監(jiān)控。如果大環(huán)境成熟，誰用藥誰招標(biāo)是最公平合理的，但目前條件不具備，所以仍然以全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標(biāo)為宜。廣東省有多年全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)，有一批優(yōu)秀的技術(shù)干部與管理人員，只要正確引導(dǎo)，制度合理，相信一定會做得更好。

② 以原廣東省醫(yī)藥采購服務(wù)中心為基礎(chǔ)，組成工作組，負(fù)責(zé)招標(biāo)過程和銷售網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)作，充分體現(xiàn)服務(wù)意識。廣東省有較成熟的平臺和網(wǎng)絡(luò)，以利全省統(tǒng)一操作，做到統(tǒng)一價格、統(tǒng)一監(jiān)控，有利于防腐防違規(guī)；多數(shù)企業(yè)也期望全省統(tǒng)一招標(biāo)，減少負(fù)擔(dān)。

③ 歷年來各藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)只作參考，不作限價依據(jù)。

2.目錄篩選。凡基藥目錄、醫(yī)保目錄品種全部納入招標(biāo)目錄，其他品種首先確定通用名，再決定劑型、規(guī)格。這一過程應(yīng)在充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上，組織專家論證，進(jìn)行確定。但所有的藥品須實(shí)行“三劑型兩規(guī)則”。所有招標(biāo)目錄確定后，把藥品目錄分為“低價藥品目錄”、“短缺藥品目錄”、“基礎(chǔ)大輸液藥品目錄”和“評標(biāo)藥品目錄”4類。

3.繼續(xù)實(shí)行低價藥品制度（參照基藥招標(biāo)規(guī)則），對某些臨床必需、用量不太穩(wěn)定的品種，如尼可剎米、去乙酰毛花苷、腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、亞甲藍(lán)、毒毛花苷K、地高辛等適當(dāng)提高價格，必要時突破政府定價。廣東省自2007年開始對日治療費(fèi)用較低的品種實(shí)行不競價不議價的直接掛網(wǎng)采購政策，2012年的基藥招標(biāo)則以低價藥的規(guī)則執(zhí)行，這是廣東的創(chuàng)造，目前全國已有多個省市如北京、上海都仿造這種做法。

4.對短缺的藥品目錄，應(yīng)針對各時期臨床必需、市場短缺的品種，組織專家篩選，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后直接掛網(wǎng)采購。

5.基礎(chǔ)大輸液藥品目錄包括50～500ml裝量的氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液和復(fù)方氯化鈉注射液中《中國藥典》收載的規(guī)格品種，制定特殊的招標(biāo)方案。藥品是特殊商品，大輸液是特殊藥品，它是臨床必不可缺的藥品，且用量大，質(zhì)量要求高，應(yīng)確保安全有效。這類品種沒有質(zhì)量層次之分，但因包材不同國家定價也不同，分為玻瓶、塑瓶和塑袋（又細(xì)分為若干類形式）。按“雙信封”法從技術(shù)標(biāo)篩選后取玻璃瓶組為代表品，進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評定（設(shè)底價），取平均中標(biāo)價乘以各類包材組政府價與玻瓶政府價的比值作為各類包裝材料同等裝量的中標(biāo)價，再計算其他裝量的中標(biāo)價。實(shí)行同名同價，玻瓶亦可采取均價作為各廠家的中標(biāo)價。

6.評標(biāo)藥品分為競價和議價兩大類。按質(zhì)量層次、劑型、規(guī)格分組后，3個或以上的競價（3個廠家組若為獨(dú)一競價品規(guī)則不競價，歸入議價）；2個或1個的進(jìn)行議價。

① 競價藥品采用“雙信封”聯(lián)合綜合評分法，通過技術(shù)標(biāo)的入選廠家進(jìn)入商務(wù)標(biāo)評分，技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)各占60%和40%，取得分較高者中標(biāo)。計算公式為：技術(shù)標(biāo)評分×60%+40×最低報價或底價/本品報價。近日安徽省縣以上藥品招標(biāo)評標(biāo)方法也應(yīng)用此方式。技術(shù)標(biāo)書的評定應(yīng)把近年該品種的市場占有率和覆蓋率作為重要指標(biāo)，把那些臨床療效好、受歡迎的品種保護(hù)下來，而應(yīng)取消違背科學(xué)的訂單確定率。

② 為防止惡性競爭造成低于成本價中標(biāo)現(xiàn)象，對某些特殊品規(guī)可作出底價。

③ 對同組3個、4個的競價組，若為獨(dú)家通用名藥則制定限價，其他競價組不作限價。

④ 議價品種評標(biāo)辦法分為3類。其一，與競價中標(biāo)品規(guī)有價格關(guān)系的進(jìn)行價格比較，形成合理的順差比例；其二，與競價中標(biāo)品規(guī)無價格關(guān)系且日治療費(fèi)用較高的品規(guī)，嚴(yán)格實(shí)行“三控”政策；其三，剩余品規(guī)組織專家結(jié)合政府價，現(xiàn)掛網(wǎng)價和外省價，注重質(zhì)量和成本變化，進(jìn)行多組多輪討論后綜合評定。

⑤ 關(guān)于差比價。國家發(fā)改委曾兩度發(fā)文提出差比價理論，這是一項(xiàng)控制虛高藥價的決策，但執(zhí)行起來卻很難，就物價部門本身對藥品定價也沒有遵循這一規(guī)則，例如許多粉針劑比水針劑遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出3元，變成說一套做一套。要切實(shí)按發(fā)改價格【2011】2452號文的規(guī)定認(rèn)真貫徹在藥品招標(biāo)采購中，對部分議價品種可參照對應(yīng)的競價中標(biāo)價差比計算中標(biāo)價。

⑥ 嚴(yán)格實(shí)行藥品“三控”政策，物價部門對議價的第二類品種應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)改委“三控”政策作出合理的參考價，交招標(biāo)小組審核。今后的重點(diǎn)應(yīng)放在議價品種中價格較高的藥品，對于價格較低的藥品不需要花太多精力而為之。

⑦ 物價部門應(yīng)制定各質(zhì)量層次藥品價格差比，競價、議價結(jié)果應(yīng)符合這一差比價規(guī)律。

⑧ 根據(jù)貨源供應(yīng)狀況和臨床需求，確定各類藥品的中標(biāo)率或中標(biāo)數(shù)，反對盲目追求一刀切單一貨源的做法。

7.制定對尚未銷售或剛上市藥品的價格管理辦法。

8.對大企業(yè)品種、本省名優(yōu)產(chǎn)品制定特惠政策。

9.國家1.1類新藥一經(jīng)上市就應(yīng)立即掛網(wǎng)，組織專家協(xié)助物價部門制定臨時采購價。

10.沒有納入招標(biāo)目錄的藥品，由各市衛(wèi)生局嚴(yán)格控制，網(wǎng)下采購，目錄上報領(lǐng)導(dǎo)小組備案，采購金額每季報告，金額控制在一定范圍內(nèi)。

目前整體醫(yī)藥市場基本穩(wěn)定，存在的主要問題是藥價結(jié)構(gòu)不夠合理，藥品價格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價值。藥價應(yīng)充分表明其對防病治療發(fā)揮的效果，所謂貨真價實(shí)就是這個道理，而要達(dá)到這一點(diǎn)，藥物質(zhì)量就是決定的因素。