醫(yī)保放權(quán)恰逢時(shí)機(jī)
核心提示:目前,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之下的醫(yī)保基金支出控制,既需要主管部門的財(cái)政投入和職能轉(zhuǎn)變,也需要以市場化手段增加相關(guān)機(jī)構(gòu)的競爭壓力,迫使醫(yī)院建立自我約束機(jī)制,只有這樣才能降低政府部門的監(jiān)管成本,提高財(cái)政投入的利用效率。
第三方機(jī)構(gòu)介入醫(yī)?;鸸芾磉\(yùn)作,在國內(nèi)也并非新鮮事,從2000年開始,全國已經(jīng)開展了各種不同形式的合作模式,包括購買技術(shù)支持、外包托管等。但新一輪以醫(yī)??刭M(fèi)為基調(diào)之一的新醫(yī)改中,對(duì)醫(yī)?;鸸芾硇实闹匾暥刃枰玫街鞴懿块T的再認(rèn)識(shí)。
目前,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之下的醫(yī)保基金支出控制,既需要主管部門的財(cái)政投入和職能轉(zhuǎn)變,也需要以市場化手段增加相關(guān)機(jī)構(gòu)的競爭壓力,迫使醫(yī)院建立自我約束機(jī)制,只有這樣才能降低政府部門的監(jiān)管成本,提高財(cái)政投入的利用效率。
在醫(yī)保管理中,要求醫(yī)保局改革傳統(tǒng)的政府管理模式和管理手段,在醫(yī)?;疬\(yùn)作管理上,由微觀管理轉(zhuǎn)向宏觀管理,由直接管理轉(zhuǎn)向間接管理,由以管為主轉(zhuǎn)向以服務(wù)監(jiān)督為主。
通過對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的放權(quán)和制衡,充分發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量來實(shí)現(xiàn)醫(yī)??刭M(fèi)目標(biāo)的最終實(shí)施,從改革環(huán)境來看,目前正是醫(yī)保基金管理改革引入第三方的最好時(shí)機(jī)。
首先,醫(yī)保基金增量后續(xù)力量不足。目前來看,全國城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)?;鹂傮w結(jié)余仍有6180多億元。但是醫(yī)保結(jié)余存在地區(qū)差異性,很多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)僅能保持收支平衡甚至收不抵支。
在國家連續(xù)多年提高醫(yī)保籌資水平之后,在不增加參保人負(fù)擔(dān)的情況下,醫(yī)?;鹞磥淼脑鲩L將進(jìn)入緩慢期。但醫(yī)保支付的需求卻越來越強(qiáng)勁,尤其國家大病醫(yī)保政策已經(jīng)向各地滲透,大量醫(yī)?;鹂赡軐⒃谖磥韼啄陜?nèi)清零。醫(yī)?;鹬Ц秹毫χ拢筢t(yī)保部門提高醫(yī)?;鸬氖褂眯剩浞址艡?quán),委托第三方對(duì)醫(yī)?;鸬墓芾磉\(yùn)營提供技術(shù)支持是最優(yōu)化的路徑之一。
目前,大病醫(yī)保中商業(yè)保險(xiǎn)參與改革已經(jīng)在各地興起,各地主管部門不妨以此為契機(jī)進(jìn)行機(jī)制體制上的突破。
其次,第三方機(jī)構(gòu)具有專業(yè)的技術(shù)力量。無論是醫(yī)?;鸬墓芾砥脚_(tái)籌建和運(yùn)作,還是深入到醫(yī)院購藥、診療處方,以及相關(guān)的限價(jià)限購目錄等,需要的是醫(yī)藥學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)技術(shù),并且通常需要龐大的監(jiān)測系統(tǒng)和復(fù)雜的計(jì)算程序,更需要強(qiáng)大而又專業(yè)的運(yùn)作團(tuán)隊(duì)作為支撐。比如湛江和人保健康的合作中,人保健康專門成立了由資深醫(yī)師組成的稽查科,對(duì)所有合作醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督與核查等。所有這些,尤其是醫(yī)??刭M(fèi)的改革需求之下,醫(yī)保管理局作為職能部門都是難以獨(dú)自提供,并有效運(yùn)作的。
而比如人保健康等保險(xiǎn)公司,或者海虹控股等專業(yè)醫(yī)藥電子商務(wù)服務(wù)提供商,其在醫(yī)藥健康領(lǐng)域經(jīng)營多年,對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營運(yùn)作以及監(jiān)督制約技術(shù)層面具有非常豐富的經(jīng)驗(yàn),其專業(yè)性恰好是過去傳統(tǒng)醫(yī)保管理模式中最缺乏的內(nèi)容。
另外,從已經(jīng)實(shí)施試點(diǎn)的地區(qū)來看,第三方參與的改革起到了較好的作用。除了已經(jīng)得到國家層面認(rèn)可的湛江大病醫(yī)保模式和太倉大病醫(yī)保模式,杭州市醫(yī)保局和海虹控股簽署的平臺(tái)共建協(xié)議,也是在近3年的經(jīng)驗(yàn)探索之下才最終確立的。
值得注意的是,第三方機(jī)構(gòu)參與并非已十分完善,因?yàn)閰⒈H巳骸⑷丝诮Y(jié)構(gòu)、消費(fèi)水平、地區(qū)疾病發(fā)病差異,地區(qū)經(jīng)濟(jì)財(cái)政能力等因素的不同,第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)?;鸸芾淼鹊母母锬J揭脖厝徊煌R缘胤綄?shí)情為基礎(chǔ),不斷對(duì)合作模式進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整,將貫穿整個(gè)合作的過程。
通過對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的放權(quán)和制衡,充分發(fā)揮第三方機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量來實(shí)現(xiàn)醫(yī)??刭M(fèi)目標(biāo)的最終實(shí)施,從改革環(huán)境來看,目前正是醫(yī)?;鸸芾砀母镆氲谌降淖詈脮r(shí)機(jī)。
責(zé)任編輯:醫(yī)藥零距離
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