如今，“安徽模式”之中，“關(guān)門”的基本藥物目錄經(jīng)過“增補”已然被消解；“收支兩條線”這個造成基層積極性喪失、服務量銳減的政策已開始松動；“雙信封”招標制度飽受詬病，且未在9月的增補中實行，改動似乎也是必然；只余下“零差率”還沒有回調(diào)的跡象，但就蕪湖市三甲醫(yī)院所推行的方式來看，其本質(zhì)還是政府主導的“二次議價”?？梢哉f，“安徽模式”實際上已經(jīng)瓦解。

 困 “關(guān)門”政策面臨困局按照政策制定者的初衷，我國實行基本藥物制度，是為了保證基層（尤其是農(nóng)村地區(qū)）的基本醫(yī)療服務，解決基層醫(yī)療資源匱乏，民眾個人經(jīng)濟負擔過重的問題，甚至是降低藥品價格，分流患者到基層衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，降低居民藥品費用負擔，緩解醫(yī)藥費用增長，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。但事實上，這與WHO最初構(gòu)建的基本藥物制度并不吻合，WHO的重點在于藥物的“可及性”，并主要針對存在藥品短缺的欠發(fā)達國家。但中國的實際情況卻是藥品產(chǎn)能過剩，面臨的主要問題是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下形成的“藥價虛高”和“不合理用藥”等問題。

因此，在實際的調(diào)研中，安徽省并沒有實現(xiàn)其衛(wèi)生廳所說的“四降一升”態(tài)勢，相反，安徽省蕪湖縣最好的鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院陶辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，自2010年開始試點之后其月門診人次數(shù)急劇下降。這并不是特例，而是實行基本藥物制度的地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象。其原因在于：一方面，由于實行了“關(guān)門”的基本藥物目錄，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的用藥受到限制，導致看病不方便；另一方面，“零差率”和“收支兩條線”的執(zhí)行，使基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人員的收入水平下降，且其收入與個人工作能力及工作量關(guān)系不大，因此基層的衛(wèi)生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不愿承擔任何風險，而把病人轉(zhuǎn)到更高級別的醫(yī)院去就診。

除此之外，北京大學光華管理學院教授劉國恩強調(diào)，基本藥物制度是“地板政策”，即最基本的保底保障。但在具體實施時，中國卻將其理解成“天花板政策”，即在社區(qū)基層只能使用基藥目錄內(nèi)藥物，不能使用基藥以外的藥物。顯而易見，基本藥物制度的“關(guān)門”政策是在其用藥權(quán)限之上設置“天花板”。不過其形成也是因為在基藥制度實施之前便備受爭議的基本藥物目錄、招標采購主體和支付方式等并沒有徹底得到解決，因此，基藥制度的推行不可能不采用“關(guān)門”政策，因為如果不將基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥僅限于基藥，基藥必因無利可圖而遭棄用。

變  棄用改革路徑被重拾2012年伊始，隨著“安徽模式”的逐步瓦解，基藥目錄調(diào)整、招標采購主體改變、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程，三年之前未獲采用的改革路徑也隨之逐漸被重新拾起。事實上，為應對“關(guān)門”政策，在《國家基本藥物目錄（基層版）》公布之后，各省份就紛紛推出了“增補”目錄，其中，安徽增補了277個品種，上海增補了381種藥物，增補目錄的體量超過了國家基本藥物目錄本身；而政治地位特殊的北京則根本就沒有執(zhí)行“關(guān)門”政策。2011年9月，安徽省下發(fā)《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見》，在原有的基本藥物目錄1154個品規(guī)之外“增配”總數(shù)5488個品規(guī)后，衛(wèi)生部藥政司對“關(guān)門”政策的堅持也隨之被打破。

而在“零差率”方面，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能從藥品加成獲得收入，所以依賴于財政補償。但在“安徽模式”中，財政補償采取的是“收支兩條線”的方式。這一政策的后果是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)陷入“平均主義和大鍋飯”，導致醫(yī)務人員積極性喪失，推諉病人的現(xiàn)象嚴重。同時，在一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，財力不足難以給予補償，也引發(fā)了種種問題。在安徽蕪湖，因為財政無法負擔對二級以上醫(yī)療機構(gòu)藥品收入的補償，“收支兩條線”并未推行，而是實行了與上海“閔行模式”相類似的“二次議價”，醫(yī)院用藥的成本價與其銷售價有20%的差距，醫(yī)院的收入還是來自藥品，并非真正的“零差率”。同時，其招標主體也發(fā)生了微妙的變化，由獨立于衛(wèi)生行政部門的蕪湖市藥品醫(yī)用耗材管理中心組織招標。

政策調(diào)整同樣發(fā)生在上海。自2012年起，上海市的基本藥物招標從衛(wèi)生系統(tǒng)劃歸到醫(yī)保部門，醫(yī)保部門成為了招標主體。上海醫(yī)保部門將通過招標實現(xiàn)醫(yī)保藥物的“同城同價”，同時，在醫(yī)保的中標價之下，允許醫(yī)療機構(gòu)通過“量價掛鉤”與供應商“二次議價”，其間的差額用于補償醫(yī)院。此外，上海在2012年還將全面實行“總額預付”。